时明远，陈韬，刘连，胡小政，汪奇，郭军

(解放军总医院心血管内科，北京100853)

随着经济的发展与科技的进步，人均寿命逐渐提高，社会步入老龄化的节奏加快。世界卫生组织规定年龄65～79岁者称为老年人，≥80岁则称为老老年人，老龄化已成为一个重要的社会问题。有文献报道［1］，我国人群2002～2014年急性心肌梗死病死率上升，并随增龄而增加，40岁开始上升，其递增趋势近似于指数关系，≥80岁人群急性心肌梗死病死率增加更为显著。冠心病(coronary heart disease，CHD)已成为老老年患者主要死亡原因之一，而老老年CHD患者的治疗也已成为近来研究的热点。为了进一步探讨老老年CHD的冠状动脉病变特点，我们回顾性总结分析了解放军总医院2013年1月～2015年12月老老年及老年CHD患者的临床特点及冠状动脉特点，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象

纳入2013年1月～2015年12月我院收治的年龄＞65岁的具有胸闷、胸痛症状、疑似CHD的患者308例为研究对象。按照年龄分为老老年组［(≥80岁)48例，其中男性43例，女性5例，年龄(82．48±2．26)岁］和老年组［(65～79岁)260例，男性156 例，女性104 例，年龄(74．33 ±4．60)岁］。

1．2 方法

收集患者入院时年龄、性别、饮酒史、吸烟史、家族史等基本情况。所有病例均行冠状动脉造影(coronary angiography，CA)检查，评估其狭窄情况。根据病变累及左前降支(left anterior descending artery，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)和右冠状动脉(right coronary artery，RCA)的支数，可分为单支病变、双支病变及三支病变。采用Gensini评分标准对患者冠状动脉病变情况进行评分。首先根据冠状动脉狭窄程度确定基本评分，0% ＜狭窄程度≤25%，计1分;25% ＜狭窄程度≤50%，计2分;50% ＜狭窄程度≤75%，计4分;75% ＜狭窄程度≤90%，计8分;90% ＜狭窄程度≤99%，计16分;狭窄程度100%，计32分。再根据不同冠状动脉分支确定相应系数，分别为:左主干(left main coronary artery，LM)病变 ×5.0;LAD病变，近段 ×2.5，中段 ×1.5，远段 ×1.0;对角支病变，第一对角支×1.0，第二对角支×0．5;LCX病变，近段×2．5，钝缘支 ×1.0，远段 ×1.0，后降支 ×1.0，后侧支×0.5;RCA病变，近、中、远和后降支均 ×1.0。以每一冠状动脉的狭窄基本评分乘以该病变部位的系数，即为该病变血管的评分，各病变血管得分总和即为该患者冠状动脉病变狭窄程度的总评分。

1．3 统计学处理

采用SPSS 17．0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数(%)表示，两组间的比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 一般情况

两组患者CHD危险因素比较:男性、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病、高胆固醇血症和脑梗死，老老年组显著高于老年组，差异有统计学意义(P＜0．01);吸烟、稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和慢性肾功能不全情况两组比较，差异无统计学意义(P ＞0．05;表1)。

2．2 两组患者CA结果比较

老老年组三支病变、左主干病变、慢性闭塞病变显著高于老年组，差异有统计学意义(P＜0．05);单支病变也少于老年组，差异有统计学意义(P＜0.05;表2)。

表1 基线资料和危险因素比较Table 1 Comparison of baseline data and risk factors between two groups ［n(%)］

表2 两组冠状动脉造影结果对比分析Table 2 Comparison of results of coronary angiography between two groups ［n(%)］

2．3 两组患者冠状动脉造影Gensini评分比较

老老年组患者高于老年组，其中单支病变组与三支病变组差异有统计学意义(P＜0．05)，无明显异常组与双支病变组差异没有统计学意义，但也出现了增高的趋势(表3)。

表3 两组间Gensini评分对比分析Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups(score±s)

表3 两组间Gensini评分对比分析Table 3 Comparison of Gensini scores between two groups(score±s)

Item Very aged group(n=48)Aged group(n=260) P value No apparent change 2．11 ±2．80 0．67 ±0．89 0．163 Single-vessel lesion 20．50 ±13．20 12．29 ±5．46 0．046 Double-vessel lesion 55．50 ±31．93 42．93 ±17．22 0．165 Triple-vessel lesion 69．02 ±45．75 48．36 ±7．08 0．047

2．4 两组患者并发症与死亡率比较

两组患者围手术期急性支架内血栓形成、心包填塞、消化道出血事件和脑卒中的发生率比较，差异均无统计学意义。老老年组围手术期心源性死亡率有增高趋势，但两组差异无统计学意义(P＞0．05;表4)。

表4 两组间并发症与死亡率比较Table 3 Comparison of complications and mortality between two groups ［n(%)］

3 讨论

随着社会老龄化的加速，高龄人群中CHD患者人数不断增加。边素艳等［2］发现，CHD、慢性胃炎和2型糖尿病是年龄＜80岁住院患者重要的单病种疾病，而下呼吸道感染和CHD则是年龄≥80岁高龄老年患者最重要的单病种疾病。刘莹等［3］研究发现，年龄、血尿素氮、血肌酐(serum creatinine，SCr)和纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)都是Gensini评分的独立危险因素。伴随增龄，CHD的发病风险逐渐上升，病变范围和程度也逐渐增加;男性为CHD的易患因素，与女性相比，男性CHD患者病变程度更重。单就年龄而言，郭山岭［4］通过研究证实，高龄女性CHD患者比非高龄CHD患者冠状动脉病变危险程度更高，且介入治疗难度大，容易死亡和残疾。

本研究发现，老老年CHD患者高危因素较多。老老年组中，男性、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病、高胆固醇血症和脑梗死等病史较老年组明显增多。提示老老年患者中高血压、糖尿病、高胆固醇血症和脑梗死等危险因素应该引起重视，在治疗CHD同时应积极治疗等危症。同时，与老年组患者相比，老老年患者冠状动脉病变更为复杂，LM病变、慢性闭塞性病变、多支病变明显增多。本研究三支病变占 45．83%，与 Feliciano等［5］报道的＞75岁老年人多支病变占41．3%的结果相近。复杂病变如闭塞病变及主干病变明显增多，可能是与糖尿病和高胆固醇血症相关。结合Gensini评分可以发现，两组CHD患者冠状动脉病变严重程度具有显著差异，主要原因可能为老老年CHD患者合并高血脂、高血压、糖尿病等危险因素的情况较多。

张剑江等［6］通过对比研究发现，确诊急性心肌梗死的老老年患者症状多不典型，可表现为持续性胸闷、胸痛，也可无胸部不适症状，仅表现为气短、上腹痛、喉部紧缩感、头晕及乏力等，也有以心力衰竭、休克与心律失常等作为首发症状而就诊，这些情况可能与其各脏器功能减退、心脏自主神经退行性病变、反应迟钝和疼痛阈值增高以及对痛觉不敏感有关。李静等［7］发现，高龄心肌梗死患者一般状态较差，多合并其他系统疾患，接受再灌注治疗的比例较低，住院期间不良事件发生率和住院病死率高。本研究证实，老老年组患者围手术期死亡率较老年组有增高的趋势，但围手术期出血、血栓事件无显著差异，未出现同类文献中报道的颅内动脉栓塞、夹层、动静脉瘘等并发症。造成围手术期死亡率增高的原因可能与老老年CHD患者冠状动脉病变特点直接相关:多支、复杂病变使患者心肌长期处于缺氧缺血状态，对手术带来的不利影响和不良刺激耐受性较差;此外，老老年CHD患者合并高血脂、高血压、糖尿病等危险因素的情况较多，合并陈旧性心肌梗死率高，患者存在心脑肾等重要脏器的损伤、功能减退，从而导致死亡发生率有增高的趋势，应引起足够重视。

大量研究表明［8－10］，高龄不再是 CA及介入治疗的禁忌证，手术成功率和普通老年患者相比没有显著差异。Velders等［11］认为，急性心肌梗死的老老年患者行急诊介入治疗的预后与其他老年患者及其他疗法相比，差异无统计学意义。高龄可以增加不良反应发生的风险，但是急诊介入术后的早期存活率与其他老年人相比有轻度的提高。王稳［12］经过研究认为，血运重建介入治疗可有效改善高龄老年CHD患者的临床症状、活动耐量及心功能，降低心血管不良事件的发生率，有效提高患者的治疗效果，且远期预后较好，具有良好的安全性和稳定性，值得在临床上推广应用。马敬等［13］认为，经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗与冠状动脉旁路搭桥术(coronary artery bypass graft，CABG)两种心肌的血运重建方式比较，PCI以其围手术期短且不良事件发生率低见长;而CABG的优点是远期效果好，再次血运重建率低。要充分评估患者冠状动脉的病变特点与严重程度以及其他基础疾病情况，权衡患者的获益与风险，慎重做出选择。

综上所述，老老年患者虽有诸多不利因素，但最终介入结果并不比老年组差，因此，对有介入手术指征的老老年患者行介入手术应持积极态度。同时，临床医师应对高龄CHD患者保持高度警惕性，并在介入诊疗过程前做好充分准备工作，考虑可能出现的各类危险，做好预防措施，以便采取更安全有效的治疗方案。

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