王芳 李艳秀 唐玉平 熊莉湘 庞春 谢琪 漆荣娟

作者单位：541002 桂林 广西壮族自治区南溪山医院耳鼻咽喉-头颈外科

护理研讨

多学科协作模式下护理临床路径对喉癌手术患者生存质量的影响

王芳 李艳秀 唐玉平 熊莉湘 庞春 谢琪 漆荣娟

作者单位：541002 桂林 广西壮族自治区南溪山医院耳鼻咽喉-头颈外科

目的 探讨多学科协作模式下护理临床路径对喉癌手术患者生存质量的影响。方法 将51例喉癌手术患者按随机数字表法分为试验组26例和对照组25例。通过文献查证并经过预试验处理，构建基于多学科协作模式的喉癌手术护理临床路径。试验组采用护理临床路径的方法，对照组采用常规护理方法。两组患者于术后6个月采用华盛顿大学生存质量表（u niversity o f W ashington-q uality of life，UW-QOL）评价生存质量。结果 试验组患者术后6个月UW-QOL评分高于对照组（P＜0.001）。结论 多学科协作模式下护理临床路径可提高喉癌手术患者的生存质量。

喉肿瘤；喉切除术；多学科协作；临床路径；生存质量；护理

喉癌是喉科常见病，占头颈部恶性肿瘤的3.3%～8.1%。全喉或喉部分切除术是目前治疗喉癌的主要方法［1］。但是术后患者失音、嗅觉减退以及气管造口等一系列并发症引起的行为状态、生理状况、情感状况、人际交流以及社会角色的重要变化，使患者经历痛苦的生理心理适应过程［2］。目前喉癌治疗目标更多指向了生存质量而非生存数量。近年来国内外学者积极采取各种手段开展对喉癌手术患者进行护理干预，以提高患者的生存质量。护理临床路径是指针对某种疾病，由医护人员组成一个小型团体，对此疾病建立科学合理的护理步骤，以减少并发症并最大限度地降低治疗成本，使护理效果最大化，因此被认为是提高护理质量和达到最佳护理效果的一种方法。多学科协作诊治模式（m ulti-d isciplinary t reatment，MDT）是国际上一种新型的团队合作医疗模式。通过欧美国家的多年实践，已被认为是一组系统化、模式化的临床诊疗方式［3］。本研究通过建立多学科协作模式下的喉癌手术患者护理临床路径，开展对喉癌患者生存质量的干预，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月至2016年1月在本院诊治的喉癌患者60例，采取随机数字表法分为试验组和对照组，每组30例。纳入标准：（1）经病理学检查确诊为喉癌；（2）首次发现并接受手术治疗；（3）无合并其他严重影响其生活质量的慢性疾病（如冠心病、糖尿病等）；（4）自愿接受问卷调查，能自己或在医护人员的帮助下理解并完成量表的填写。排除标准：（1）喉癌已发生远处转移；（2）有严重精神障碍不能正确理解问卷内容。本研究初期入组共60例患者，因随访过程中失访或死亡等原因退出9例。将实际完成调查研究的51例患者分别为试验组26例，对照组25例。

两组患者均为男性。试验组：年龄43～80岁，平均（61.5±9.27）岁；文化程度：大专及以上4例，高中/初中18例，小学3例，文盲1例；肿瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 3例，T2N2M0 1例，T3N0M0 14例，T3N2M0 1例，T3N3M0 1例，T4N0M0 2例，T4N1M0 1例，T4N2M0 1例。对照组：年龄54～82岁，平均（65.2±8.51）岁；文化程度：大专及以上3例，高中/初中20例，小学2例；肿瘤分期：T1N0M0 1例，T1N2M0 1例，T2N0M0 2例，T2N2M0 1例，T2N3M0 1例，T3N0M0 16例，T3N1M0 1例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例。51例患者均采用喉癌联合根治术，术后病理分型均为鳞状细胞癌。两组患者年龄、文化程度、肿瘤分期、手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

通过文献查证，初步构建基于多学科协作模式的喉癌手术患者护理临床路径，并对3名患者进行预试验，分析、总结并再次修订路径表。本护理临床路径的构建遵循“持续品质改善”的理念，采取PDCA循环的方法解决每个关键流程的问题；路径内容侧重于早期行为适应、自我护理、康复护理等焦点问题；路径实施方式以责任护士为主要管理者及实施者，定期组织多学科协作会议，针对患者诊疗过程中出现的问题，由各专业人员如营养师、康复理疗师等负责评估及解决，护理临床路径表见表1。

表1 喉癌手术患者护理临床路径表

试验组采用多学科协作模式下护理临床路径的方法开展对喉癌手术患者的护理干预，对照组按照护理常规进行住院护理、心理护理、出院指导等。

1.3 调查内容及方法

研究组成员于术后6个月应用华盛顿大学生存质量表（u niversity of W ashington-q uality of life，UW-QOL）［4］评价两组患者生存质量。量表中12个条目分别为疼痛、容貌、活力、娱乐、吞咽、咀嚼、语言交流、颈肩功能、味觉、唾液、情绪和焦虑，以及3个测量总体健康相关的综合性条目，每一个条目分为3～5个等级，每个条目由0～100分组成，患者选择其中一项以描述当前的功能状态。最高水平（正常功能）为100分，最低水平（严重功能障碍）为0分。每一条目权重相同，得分相加为最后得分，得分越高说明患者的生存质量越好。

生存质量量表的采集采用面对面调查的方式，由研究者向患者及其家属解释本次研究的目的、意义，获得知情同意后，指导填写方法及注意事项，问卷当场收回。本研究共发放问卷60份，回收51份，有效回收率为85%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料采用独立样本t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6个月，试验组UW-QOL总分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.001）。在各条目症状比较中，试验组在容貌、情绪、焦虑、活力、语言交流、颈肩功能方面得分较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者术后6个月UW-QOL评分比较［（±s），分］

表2 两组患者术后6个月UW-QOL评分比较［（±s），分］

项目 对照组（n=25） 试验组（n=26） t P疼痛 94.00±10.67 94.23±10.53 －0.76 0.940容貌 77.00±6.78 94.23±14.39 －5.32 ＜0.001活力 79.00±9.16 86.53±14.26 －2.21 0.032娱乐 76.00±8.60 82.68±16.65 －1.77 0.084吞咽 74.00±19.48 84.73±18.93 －1.80 0.078咀嚼 78.00±24.82 84.61±23.07 0.96 0.338语言交流 62.00±11.05 75.84±17.35 －3.12 0.003颈肩功能 69.52±18.71 82.15±24.81 －2.01 0.049味觉 72.20±18.08 82.11±23.09 －1.67 0.100唾液 85.44±18.96 83.50±16.50 0.38 0.705情绪 59.09±14.35 86.53±18.64 －5.14 ＜0.001焦虑 50.68±16.99 87.30±16.05 －7.76 ＜0.001总分 881.60±69.25 1024.50±135.04 －4.72 ＜0.001

3 讨论

3.1 基于多学科协作的护理临床路径可有效提高喉癌手术患者的生存质量

临床路径是由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的、具有科学性（或合理性）和时间顺序的病人照顾计划［4］。其与多学科协作模式的组织架构类似，但多学科协作模式更注重具体问题的解决。将临床路径与多学科协作干预有机结合，是外在形式与内在机制的良好锲合。本研究显示，试验组患者的生存质量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），说明本路径方法具有一定的预见性、可操作性和能效性，这与谢雨岑［5］的研究一致。本路径的建立在护理工作中起到了树干作用，以患者围手术期时间为横轴，以多学科协作联合干预等手段为纵轴制作患者护理计划，遵循路径流程实施护理，并对目标的完成情况进行实时评价，对可能影响目标完成的因素进行及时分析和评估，以循证为基础，制定干预措施，确保了目标的完成。该路径使喉癌手术患者的护理工作更程序化、标准化和规范化，使护士不再机械地执行医嘱，而是有计划地工作，避免了医务人员在知识、能力、经验、工作态度等方面的差异，确保了护理质量安全，并实现了同质化护理。患者也可通过路径了解自己的护理计划和目标，并主动参与和配合护理工作的开展，有利于消除患者的不确定感，也促进了患者自护能力的提高。

3.2 密切各学科之间的沟通协作，建立学科间合作式伙伴关系

该路径的实施以各相关学科的协作为前提，本研究的多学科协作团队由核心专业团队和亚核心专业团队组成。核心专业团队的成员主要由耳鼻咽喉-头颈外科的医护人员组成。亚核心专业团队成员主要由相关专业的医护人员组成，如营养师、康复理疗师等。在实施过程中，路径表简洁清晰，易于执行，在多学科会议时间节点上，团队表现出了较强的执行力。定期的沟通会议也使相关学科人员从患者的整体观思考和决策问题。由各学科专业人员定期评估并进行干预，提高了问题解决能力，体现了围手术期、随访康复等“一站式”服务，超出单纯多学科综合治疗的概念而成为完整的诊治路径。特别在术后康复治疗中，专业康复治疗师的介入，弥补了之前由护士全面负责语言、头颈功能训练等方面的不足；营养师对患者术前营养状况的早期评估和干预，使患者机体达到了较为理想的状态，有利于术后伤口愈合；多学科专业人员联合对患者开展健康教育工作，具有较强的权威性，因此也提高了患者依从性。

3.3 护理临床路径设计突出了“早期行为干预”的理念

本研究提出了“早期行为干预”的理念，即在患者手术前开展心理调适训练、非语言沟通训练、饮食训练、呼吸训练等，旨在避免术后由于创伤带来的生理和心理上的不适以及喉切除引起的语言交流障碍、短暂的术后教育时间等因素而影响护理干预的效果。研究结果显示术前是开展喉癌护理干预的最佳时机。本研究试验组与对照组在“情绪”与“焦虑”条目得分的比较中差异有统计学意义，说明早期行为干预可促进患者采取“积极应对”的策略面对手术带来的一系列问题，使患者在确定治疗方式后即开始在生理和心理上有意识、有目的地调节行为。“积极应对策略”可通过下丘脑-肾上腺皮质轴和自主神经系统，提高免疫功能和增加免疫细胞数量（如NK细胞），也可提高修复被损坏细胞的DNA能力［6］。因此“早期行为干预”对患者术后机体的康复具有积极作用。

3.4 以患者结局为目标，科学评价护理路径效果

近年来，临床路径被广泛应用于临床护理实践中，在提高护理质量、降低平均住院日、减少医疗费用等方面已得到验证［7-8］。本研究以患者生存质量为客观指标，对护理路径进行了科学评价，弥补了目前护理临床路径缺乏反映护理服务结局的测量工具和方法的现状［9］。研究结果说明生存质量可作为评价喉癌护理临床路径效果的指标之一。但由于样本量较小、术后随访时间较短等原因，以生存质量评价护理临床路径的效果，尚有待进一步研究与论证。

［1］ 韩德民.喉癌——治疗与康复［M］.北京：人民卫生出版，2003：150-205.

［2］ 李湘华，甘秀妮.中国版头颈部癌生命质量测定量表测评全喉切除患者生活质量的研究［J］.中国全科医学，2010，13（4）：369-371.

［3］ 黄静，梁冠冕，屠奕，等.头颈肿瘤多学科协作诊治模式下护理管理实践［J］.中国护理管理，2015，15（4）：487-490.

［4］ 班博.实施临床路径促进护理实践发展［J］.中国护理管理，2011，11（7）：5-7.

［5］ 谢雨岑.临床护理路径对于喉癌患者生活质量的效果分析［J］.吉林医学，2013，34（1）：166-167.

［6］ Dimitroglou E，Zafiropoulou M，Messini-Nikolaki N，et al.DNA damage in a human population affected by chronic psychogen icstress［J］.Int JHyg Environ Health，2003，206（1）：39-44.

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［8］ 万艳慧，马静，高雪影，等.临床护理路径在垂体瘤病人围术期护理中的应用［J］.护理研究，2017，31（2）：234-236.

［9］ 韩杰，李飞，霍添琪，等.临床路径在护理实践中的现状分析［J］.中国医院，2011，15（2）：6-7.

［2017-01-03收稿］［2017-02-08修回］［编辑 江德吉］

Effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathwaymanagement on quality of life of patientswith laryngectomy

Wang Fang，Li Yanxiu，Tang Yuping，Xiong Lixiang，Pang Chun，Xie Qi，Qi Rongjuan（Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，Nanxishan Hospital，Guilin 541002，P.R.China）

Objective To explore the effects ofmultidisciplinary collaboration-based clinical pathway management on quality of life of patients with laryngectomy.M ethods A total of 51 patients with laryngectomy were randomly divided into the experimental group（n=26）and the control group（n=25）.A clinical pathway based on multidisciplinary collaboration was established following a literature review and preliminary experimental treatment.Patients in the experimental group were given clinical pathwaymanagement，while patients in the control group were given routine nursing care during hospitalization.UW-QOL was used to evaluate the quality of life of all patients at 6months after laryngectomy.Results UW-QOL scoreswere significantly higher in the experimental group than in the control group（P<0.001）.Conclusions Clinical pathway management based on multidisciplinary collaboration can effectively improve the quality of life of patientswith laryngectomy.

Laryngeal neoplasms；Laryngectomy；Multidisciplinary collaboration；Clinical pathway；Survival quality；Nursing

R739.65

A

1674-5671（2017）01-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.01.15

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题资助项目（Z2012236）