袁素华

[摘要]目的 调取某院2016年前3季度病案首页手术操作相关信息的填写情况进行质控，提高临床医师质量意识，规范医师填写行为，提高填报的质量。方法 调取某院2016年前3季度有手术操作的病历首页进行质控和分析。结果 质控病案首页手术操作相关信息24 740份，2619份医生填写存在缺陷，缺陷率为10.59%，缺陷条数有3435，缺陷每份强度为1.31，存在缺陷主要是手术切口愈合（41.08%）、手术级别（29.49%）、是否择期手术（13.48%）、漏填手术操作（9.61%）和手术选择有误（3.73%）。结论 临床医师在首页手术操作相关信息填写质量方面存在一些缺陷，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制，可促进填写质量。

[关键词]病案首页；手术操作；质控；对策；手术分级

[中图分类号]R197.323 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-60-05

2012年全国实施统一病案首页和书写规范，明确要求规范填写手术操作相关信息，手术操作信息是评价医师和医疗机构手术质量指标体系的核心数据，也是DGRs管理和评价体系的核心数据。疾病诊断和手术操作名称是病案灵魂，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发（[2016]24号）中第二章8～22条规范中诊断方面高达13条，手术方面只有1条，由此可见首页质量规范对疾病诊断较手术信息重视，临床医师在实际工作中，往往也是着重于主要诊断的填写，而对手术操作填写通常重视不足，导致填写质量较差。回顾性调取某院2016年前3季度住院病案首页手术操作信息进行质控，对缺陷的问題统计分析，通过加强培训，提高医师质量意识，完善相关制度，研发首页质量监测与评估系统，引入激励机制等措施提高填写质量。……