在我的日常工作中经常遇到家长带着孩子来门诊咨询有关孩子不上学的问题，感到孩子不上学给许多家庭造成了困扰，问题很严重。我们看到过很多有关家庭教育和孩子教育方面的文章，其中大多数都分析了孩子不上学的心理因素和家庭社会环境因素，但是，很少有从医学角度来讨论这方面问题的。

“不愿上学”

还是“不能上学”

首先，我们需要弄清楚孩子不上学是“不愿上学”还是“不能上学”。

不愿上学也称厌学，通常是指孩子自发地拒绝上学。一般而言，孩子们是因为下面的一个或几个原因而出现厌学：

为避免引起恐惧、焦虑、抑郁和身体不适等负面情绪的学校相关事物和情境的刺激。

逃避令人苦恼的社交和/或评价情境。

为了获得和博取学校外其他重要之人的注意。

为获得或追求学校外的实质利益。

前两种情况是负强化的结果。孩子们经常回避的学校相关社交情境包括与老师交流，与容易表现言语和身体侵犯的同伴交往等。学校相关的评价情境最常见的是考试，另外还有运动会、在他人面前演讲或写作等。

后两种情况是正强化的作用。许多年龄较小的孩子不上学是为了迫使父母默许他们要求更多的身体亲近或关注。年龄较大的青少年往往通过拒绝上学获得一些实质性的利益，比如在家看电视、玩游戏、上网聊天、和朋友一起参加社交活动等。

不愿上学通常涉及心理社会问题，而不能上学可能有大脑神经方面的问题。

孩子上学需要具备的基本能力包括：

生活自理能力

人际交往能力

学习理解能力

情绪控制能力

正常儿童随着年龄增长，上述能力也会逐渐完善。但是神经系统的发育缺陷或大脑的一些疾病会导致这些社会功能的不足—许多成年精神障碍，在儿童的时候就有表现。一个没有翅膀的小鸟是飞不起来的，有疾病和缺陷的孩子很难具有正常上学的能力。

常见的儿童精神障碍有：智力障碍、交流障碍、孤独症、注意缺陷多动障碍、特定学习障碍、运动障碍和抽动障碍等。另外，精神分裂症的早期、双相障碍、儿童抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤后应激障碍、躯体症状及相关障碍、冲动控制及品行障碍等问题也会导致孩子无法上学。

许多患有精神障碍的孩子没有被识别，有些家长不愿意接受孩子患病的事实，导致病情进一步发展和迁延不愈。

及早发现问题，

进行有效干预

对不上学的孩子的管理和治疗，通常有强调自我管理训练的问题行为导向方式和强调包括药物治疗在内的神经脑科学导向方式。无论何种方式，早期发现、早期诊断、早期干预和早期治疗都是非常重要的。

1不愿上学的孩子

当发现孩子出现厌学的情况时，应在早期就对其进行評估。常用的策略是功能分析，包括进行临床观察访谈，结合相关的评测量表，获得关于各种问题的信息，确定厌学的孩子所面临的各种困难。

如果孩子是为了避免引发负面情绪而拒绝上学，治疗程序主要包括心理教育、身体控制练习，逐步暴露于学校环境以及自我强化，帮助孩子减少上学时不愉快的生理症状，学会应对不适情境的方法，从而使孩子更容易重返校园。

如果孩子厌学是为了逃避令人苦恼的社交和/或评价情境，则需要通过心理教育、角色扮演、现场暴露练习和认知重建，帮助孩子形成从他人处请求积极反馈的社交技巧，降低干扰上学的社交焦虑，改变阻碍其上学的负面思维模式。

针对孩子为了获得他人关注而拒绝上学的情况，心理治疗最核心的工作是对父母进行突发性事件管理训练，教会父母应对孩子不服从命令的方法，转变父母的注意力，使之朝向积极行为，促进父母对发生在家里的事件能更好地掌控。

如果孩子表现出厌学是为了追求实质利益，那么制定和实施家庭突发性事件协议，对是否上学明确奖惩，能够提供解决问题的方法，减少家庭冲突。

2不能上学的孩子

青少年时期常见的精神障碍会影响孩子的学习成绩和自信心。如果老师同学由于不理解不容纳导致应对不当，孩子会加重自卑和对立，也就更加不肯上学了。在这种情况下，如果未能识别而单用教育或指导的方式，不但毫无效果，还会延误病情。对儿童精神障碍的漏诊和误诊，有可能会带来终身的问题。

应该说大多数家长、老师甚至心理咨询师对精神疾病的诊断和评估方面还是缺乏专业能力的，找有经验有能力的精神科医生进行精神科的疾病早期诊断或排除十分必要，精神科通常会根据症状学标准、严重程度标准、病程标准和排除标准进行诊断。诊断靠网络的文字是无法进行的，必须带孩子到医生那里去面诊。

如果存在抑郁、焦虑、冲动、对立违抗和注意缺陷等症状，同时符合相应的诊断标准，大多数患儿是可以得到有效治疗的。对于中等程度以上的精神障碍，药物治疗必不可少。

对于那些厌学问题特别严重的孩子来说，常规的心理治疗可能不太适合，这些孩子大多数可能：

有非常强烈的负面情绪以致任何返回学校的方法都不可能实施；

有严重的冲动行为，和/或不上学已经超过一年。

在应对这些情况时，可能需要医生、家长和孩子共同努力，建立治疗同盟，这个时候的管理重点已经不是上学，而是考虑怎么样把疾病治疗好的问题了。

面对极端焦虑的孩子，可以使用药物治疗来控制焦虑症状，并减轻暴露于学校环境所带来的紧张感。对有严重冲动行为的孩子，可以先采取住院治疗的方式来控制爆发性行为。

梅其一：精神科主任医师，苏州大学教授，卫生部疾控司和中华医学会精神卫生国家级讲师。苏州市临床重点专科临床精神科学科带头人，中华医学会苏州分会精神病学专业委员会副主任委员。长期从事临床第一线工作，以第一作者发表专业论文近百篇。