文/中日医院呼吸与危重医学科二部副主任医师 万 钧 摄影/李 颖

2009年7月23日，韩国前总统金大中时年85岁，因肺炎住院，经治疗后好转，然而次日病情恶化，诊断为“肺栓塞”，继而去世。

比金大中总统幸运的是美国网球名将塞蕾娜·威廉姆斯，2011年3月1日在脚部被玻璃划伤后，同样查出患有“肺栓塞”，随后进行了紧急抢救和治疗。对于这样的经历，她表示“相当艰苦，很惊险”。治愈后她重返网坛，继续创造辉煌。

这两位名人同样患有肺栓塞，然而结局却截然不同，这与其分别处在不同的年龄段有关。临床研究告诉我们，40岁以后，随着年龄的增长，患肺栓塞的危险逐渐增高。另一方面，中老年患者往往同时存在其他疾病，如慢性肺部疾病、心脏疾病、高血压等，从而使肺栓塞死亡率显著增高。尤其是住院的患者，肺栓塞的患病几率大大增加，可以说肺栓塞正是中老年住院患者身边的隐形“炸弹”。如何避开这颗炸弹呢？让我们先从了解肺栓塞开始。

深静脉血栓—始作俑者

其实，广义上的肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，根据栓子的种类不同，包括有肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，而肺血栓栓塞症是临床最常见的一种情况。造成肺栓塞的血栓主要来源于下肢的深静脉，也就是说肺栓塞与深静脉血栓属于同一类疾病，即静脉血栓栓塞症。其中，深静脉血栓为肺栓塞的始作俑者，肺栓塞为静脉血栓最严重的表现形式。

血栓在下肢形成以后脱落，再经血液循环，堵塞肺动脉，表现为呼吸困难、胸痛、咯血等，甚至出现低血压、休克。

静脉血栓形成与多种病理状态相关，大致有如下三大类情况。

第一类情况：血液高凝状态，即血液中存在容易凝固的物质，很容易形成静脉血栓，如恶性肿瘤(特别是胰腺癌、肺癌等)患者体内存在多种促凝因子，感染性疾病(如肺炎、急性上呼吸道感染、泌尿系感染等)、心功能不全等多种疾病亦可导致体内炎症性因子增多，而容易引发血栓形成。中老年人恰恰是肿瘤、感染、心功能不全等这些容易形成血栓疾病的高发人群。

第二类情况：存在血流缓慢或淤滞，例如长时间卧床或久坐不动、骨折后石膏固定等。老年人由于年龄增长，运动机能下降，活动减少，还有的喜欢长时间坐着打麻将、打扑克、看电视等，或长途旅行时乘坐飞机或火车，长时间保持一种姿势不动，都增加了患血栓性疾病的风险。

第三类情况：血管内皮受损伤，例如静脉瓣疾病、外伤、手术等，中老年人群中这类疾病也更为多见。

表现低调—“沉默的杀手”

肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，常常会“无声无息”地来到身边。这种特征给肺栓塞的诊断带来一定困难，易被漏诊。由于肺栓塞的低调表现，常被称为“沉默的杀手”。

肺栓塞的症状表现主要取决于血栓的大小、数量、栓塞的部位，以及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者存在呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥，或有咯血。胸痛是肺栓塞的常见症状，疼痛可能与呼吸相关，或与运动相关，与心绞痛相似。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，血色呈鲜红色，如果在数日内发生，可为暗红色。晕厥的症状虽不常见，但有时却是急性肺栓塞的唯一或首发症状。当然，肺栓塞也可能完全没有症状，只在诊断其他疾病或者尸检时才意外发现。

肺栓塞的主要体征是呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克虽然罕见，但却是非常重要的体征。

危险评估—“扫雷”

肺栓塞不仅临床表现没有特异性，常规检查如胸部X线片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但缺点是费用高。结合我国的实际情况，对怀疑急性肺栓塞的患者可以先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。

通过研究发现，不同的病理情况导致血栓的风险不一。将不同的风险赋予不同的分值，对患者的所有风险因素评出总分，并按总分进行分级，总分越高分级越高，发生血栓的风险越高。

中老年患者属于静脉血栓的高危人群，特别是当中老年人因某种疾病住院以后，血栓风险将显著增高。我们按照内、外科常见的各种血栓危险因素分别设计了不同的评估表格，将危险因素进行赋分并汇总，发现总分越高，血栓的风险越高。将患者按照不同的总分值进行危险分层，对不同分层使用不同的预防措施进行血栓预防，可有效降低血栓形成，减少肺栓塞的发生。

血栓风险评估对住院患者可以说是一种“扫雷”措施，有助于提高对静脉血栓的警惕，并通过早期有效的预防措施，最大程度地减少静脉血栓事件，把静脉血栓这颗隐形”炸弹”扫除，从而更好地保障住院患者的安全。

预防措施—住院的安全保障

血栓预防措施目前主要有三种方法。

第一种：鼓励尽早活动，让血流随着机体的活动流动起来，减少血栓形成的可能性。所以对于手术患者，医生会建议尽早下地活动，以最大程度地减少包括血栓在内的并发症。

第二种：使用机械措施，如穿弹力袜。经过科学设计的弹力袜可有效促进下肢静脉血流，从而减少血栓风险。其他机械预防措施包括间歇加压泵、足底加压泵等。

第三种：给予抗凝药物，如低分子肝素等。使用抗凝药物可有效减少凝血因子的活性，预防血栓形成。常用的低分子肝素包括伊诺肝素、那屈肝素、达肝素等。

要减少中老年患者肺栓塞的发生，须得做好其血栓风险评估，由医生根据患者的不同状况给予有效的、科学的预防措施。只有这样，方可安全、有效地回避肺栓塞这颗隐形“炸弹”，最大程度地保障中老年患者尤其是住院患者的安全。