贺凌云+朱炜+罗君玲

【摘要】 目的 探讨临床子宫腺肌病的在位内膜和病灶组织中神经营养因子-3（NT-3）蛋白的表达及其与临床痛经的关系。方法 因子宫腺肌病行子宫切除术后的标本60例作为研究组， 其中在位内膜、异位内膜各30例；另选同期因子宫刮诊术并经病理检查证实的正常子宫内膜组织30例作为对照组。比较两组的阳性率， 并分析其临床疼痛表现。结果 子宫腺肌病异位内膜增殖期、分泌期表达均强于正常子宫内膜表达；子宫腺肌病肌层表达强于正常子宫肌层表达， 而且子宫腺肌病在位内膜增殖期、分泌期腺管染色明显不同， 胞质染色强度阳性， 病灶中染色强度与内膜染色无差异， 但与正常子宫内膜表现有差异。在研究组内膜中的神经营养因子表达呈高表达表现， 疼痛表达评分越高， 神经营养因子在子宫腺肌病内膜中的表达越呈增高趋势， 在位内膜中无痛经者阳性率为77.8%（7/9）， 轻度、中度、重度痛经者表达分别为85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而异位内膜中的神经营养因子表达在无痛经、轻、中、重度痛经者中的表达分别为44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了无痛经者和轻度痛经者阳性率表达差异无统计学意义（P>0.05）， 其余的中、重度痛经者与无痛经者相比差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 子宫腺肌病痛经症状与NT-3关系密切， 有针对性的拮抗外周神经营养因子和抑制中枢神经元的增加， 有可能为痛经治疗提供新的研究方向。

【关键词】 子宫腺肌病；神经营养因子-3；痛经

子宫腺肌病是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层的一种良性病变。近年来， 由于此病的发病率不断上升， 已成为妇科常见病。其中， 疼痛为最主要的临床表现， 包括痛经、盆腔痛及性交痛。文献报道， 子宫腺肌病患者的痛经率高达64.8%～77.8% [1]。研究其发病及痛经的根本原因及寻找有效的治疗方法尤其重要。本文通过研究神经营养因子（neurotrophic factor-3， NT-3）在正常子宫内膜、肌层组织与子宫腺肌病在位内膜、病灶组织中表达间的关系并探讨临床意义， 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择 2008年1月～ 2011年12月在本院妇产科因子宫腺肌病诊断行子宫切除术后的标本（经病理检查证实为子宫腺肌病而无慢性炎改变及子宫内膜息肉） 60例（30例患者）作为研究组， 在位内膜、异位内膜各30例；其中无痛经病史9例， 轻度7例、中度11例、重度3例；平均年龄（40.3±5.1）岁， 术前6个月内均未使用过激素， 且不合并其他内分泌或免疫系统疾病。选择同期因子宫刮诊术并经病理检查证实的正常子宫内膜组织30例作为对照组， 患者平均年龄（42.1±5.2）岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 主要試剂 免疫组化 NT-3蛋白多克隆抗体为北京博奥森生物技术有限公司产品；S-P试剂盒购自福州迈新生物试剂公司。S-P免疫组化程序按照试剂盒说明操作， 以已知阳性片为对照组。

1. 2. 2 步骤 术中取子宫腺肌病患者的在位内膜和异位内膜组织， 非子宫腺肌病疾病前来门诊或病房行诊刮术的正常子宫内膜， 取材后立即放入4%中性甲醛中固定， 72 h后脱水、包埋， 每个组织块均先进行HE染色， 进行筛选， 明确诊断后进行免疫组化染色， 参照阴性对照组进行分析。

1. 3 疼痛评分标准 临床疼痛症状评估采用口述评分法（verbalra tings cale， VRS）。该法评估痛经标准包括：0分为无痛经；1分为丧失一定的工作效率；2分为因痛经而需部分时间卧床；3分为因痛经需绝对卧床， 没有工作能力。

1. 4 结果判定标准 参照Birner等[2]文献展示， 在低倍镜视野下随机观察不同位置5个视野数的细胞， 综合染色强度和阳性内膜细胞总数占总内膜细胞数的百分比进行计数， 可见NT-3蛋白表达定位于膜细胞的胞质内， 表现为棕黄色或棕褐色颗粒， 按照染色强度评估：着色弱但强于对照组为1分， 稍清晰者为2分， 强者为3分；阳性细胞占总内膜细胞数≤10%者为（-）， 计0分；11%～50%者为2分；51%～ 80%者为3分；>80%者为4分。上述两项评分相加， 3分为弱阳性 （+）；4～5分为阳性；6～7分为强阳性。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 免疫组化结果 研究结果显示， 除了子宫腺肌症肌层和子宫腺肌症在位内膜没有区别， 其他的在位内膜或腺肌症表现与正常子宫内膜相比都有区别， 即子宫腺肌病在位内膜增殖期、分泌期表现强于正常子宫内膜；子宫腺肌病异位内膜增殖期、分泌期表达均强于正常子宫内膜表达；子宫腺肌病肌层表达强于正常子宫肌层表达， 而且子宫腺肌病在位内膜增殖期、分泌期腺管染色明显不同， 胞质染色强度阳性， 病灶中染色强度与内膜染色无差异， 但与正常子宫内膜表现有差异。

2. 2 研究组中神经营养因子的表达与疼痛的关系 在研究组内膜中的神经营养因子呈高表达表现， 疼痛表达评分越高， 神经营养因子在子宫腺肌病内膜中的表达越呈增高趋势， 在位内膜中无痛经者阳性率为77.8%（7/9）， 轻度、中度、重度痛经者表达分别为85.7%（6/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。而异位内膜中的神经营养因子表达在无痛经、轻、中、重度痛经者中的表达分别为44.4%（4/9）、71.4%（5/7）、90.9%（10/11）、100.0%（3/3）。除了无痛经者和轻度痛经者阳性率表达比较差异无统计学意义（P>0.05）， 其余的中、重度痛经者与无痛经者相比差异均有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

神经营养因子-3可通过传入正常纤维至靶组织和支持细胞， 其中包括角质、成纤维细胞和雪旺细胞， 由此促进感觉神经元的生存、发展， 维持感觉神经元的遗传表型。属于外周疼痛产生、发展及敏感性产生的重要介质。本文应用免疫组织化学方法探讨NT-3在子宫腺肌病内膜及病灶中的表达情况并结合临床分析， 以掌握NT-3在子宫腺肌病中的作用， 即如何發生、发展， 导致痛经。结果表明， 该因子在子宫腺肌病的在位内膜中高表达， 同时发现， NT-3在子宫腺肌病在位内膜中的表达强弱， 可能与子宫腺肌病发生发展有关；NT-3在子宫腺肌病异位内膜的表达随着痛经的加重而逐渐增强。本实验的研究， 有可能为子宫腺肌病痛经提供新的治疗策略， 有助于诊断和治疗子宫腺肌病。

目前， 子宫腺肌病该病的发生、发展变化原因与机制不明。有学者探讨分析认为子宫肌层内的各种细胞体液因子、免疫、激素及其受体、酶及酶的抑制剂等， 均可促进改变的发生与发展。子宫腺肌病可引起不孕不育， 治疗包括曼月乐与优思明联合治疗， 左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗， 单纯子宫腺肌病病灶切除联合促性腺激素释放激素激动剂治疗 、腹腔镜下联合GnRH-a和放置LNG-IUS治疗、芳香化酶抑制剂治疗等[3-9]。

神经营养因子是能支持神经元存活， 促进其生长、分化， 并维持其功能的一类化学因子。但目前科研研究均是在细胞培养和动物模型层面上进行的。神经营养因子促进神经生长因子的生长， 通过交感神经元、部分感觉神经元和中枢胆碱能神经元， 在神经元靶器官产生后被神经元末梢轴突摄取， 逆向运输道胞体， 维持支持神经元的存活和生长。神经营养及生长因子在子宫内膜变化中也是炎性刺激疼痛的重要介质， 可参与热刺激和机械性刺激， 引起痛觉过敏， 在维持特异性外周感觉神经元的发育和功能分化， 促进外周炎性疼痛机制中起重要作用， 可引起痛经等不适症状。

本文通过免疫组化分析， 研究结果提示， 除了子宫腺肌症肌层和子宫腺肌症在位内膜没有区别， 其他的在位内膜或腺肌症表现与正常子宫内膜相比都有区别， 即子宫腺肌病在位内膜增殖期、分泌期表现强于正常子宫内膜；子宫腺肌病异位内膜增殖期、分泌期表达均强于正常子宫内膜表达；子宫腺肌病肌层表达强于正常子宫肌层表达， 而且子宫腺肌病在位内膜增殖期， 分泌期腺管染色明显不同， 胞质染色强度阳性， 病灶中染色强度与内膜染色无差异， 但与正常子宫内膜表现有差异。表明， 神经营养因子在子宫腺肌病中呈现高表达， 可能与其临床痛经甚至其他症状相关。同时， 从其临床痛经症状比例分析， 子宫腺肌病在位内膜中无痛经者阳性率为77.8%， 轻度、中度、重度痛经者表达分别为85.7%、90.9%、100.0%。而异位内膜中的神经营养因子表达在无痛经、轻、中、重度痛经者中的表达分别为44.4%、71.4%、90.9%、100.0%。除了无痛经者和轻度痛经者阳性率表达差异无统计学意义（P>0.05）， 其余的中、重度痛经者与无痛经者相比差异均有统计学意义（P<0.05）。表明神经营养因子的表达可引起临床疼痛症状， 针对神经营养因子或其靶器官、神经元的治疗可能可以抑制临床痛经等表现， 从而达到治疗痛经的目的。

子宫腺肌症的病因学分析认为：雌激素和/或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必须的， 也证明其痛经原因与前者相关， 但神经元及其介质、受体在子宫腺肌病的试验研究中报道甚少。正常人的子宫肌层、内膜及交界面、内膜基底层的深部都有神经纤维支配， 但子宫内膜的上2/3无神经纤维[10]， 而且多项研究认为神经营养、生长因子与子宫内膜异位症疼痛相关[11-14]， 本试验证实：在子宫腺肌病的在位内膜及异位内膜中均有神经营养因子的表达， 且随着临床痛经的加剧， 神经营养因子的阳性表达率增高。所以在痛经临床症状产生早期， 有针对性的拮抗外周神经营养因子和抑制中枢神经元的增加， 有可能为痛经治疗提供新的研究方向， 也有待更深入的研究确定。

综上所述， 子宫腺肌病发生、发展过程复杂， 可能由多因素、多步骤、多阶段构成， 涉及多个细胞因子及基因的激活或抑制。作者认为， 神经营养因子-3与子宫腺肌病发生发展关系密切， 促进子宫腺肌病细胞的生长、血管形成， 引起临床痛经等症状， 抑制神经营养因子-3能起到治疗子宫腺肌病的目的。

参考文献

[1] Levgur M， Abadi MA， Tucker A. Adenomyosis： symptoms， histology， and pregnancy terminations. Obstetrics & Gynecology， 2000， 95（5）：688-691.

[2] Birner P， Schindl M， Obermair A， et al. Overexpression of hypoxia-inducible factor 1alpha is a marker for an unfavorable prognosis in early-stage invasive cervical cancer. Cancer Res， 2000， 60（17）： 4693-4696.

[3] 王琦. 曼月乐宫内节育器治疗子宫腺肌病疗效观察. 中国实用医药， 2011， 6（12）：226.

[4] 张蕾. 单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的疗效分析. 中国实用医药， 2013， 8（31）：65-66.

[5] 朱军义. 单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的疗效观察. 临床医学， 2013， 33（8）：86-87.

[6] 田士芳. 单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的效果观察. 中国伤残医学， 2013（9）：189-190.

[7] 田晓娜. 单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的疗效评价. 中国实用医药， 2014， 9（27）：158-159.

[8] 寇明菊. 单纯子宫腺肌病病灶切除术后联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫腺肌病的疗效评价. 中国现代药物应用， 2016， 10（7）：91-92.

[9] 劉艳秋. 优思明辅助曼月乐治疗子宫腺肌病21例临床分析. 中国实用医药， 2014， 9（1）：167-168.

[10] Tokushige N， Markham R， Russell P， et al. Different types of small nerve fibers in eutopic endometrium and myometrium in women with endometriosis. Fertility & Sterility， 2007， 88（4）：795-803.

[11] Arnold J， Arellano MLBD， Rüster C， et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain Behavior & Immunity， 2011， 26（1）：132-141.

[12] Bokor A， Kyama CM， Vercruysse L， et al. Density of small diameter sensory nerve fibres in endometrium： a semi-invasive diagnostic test for minimal to mild endometriosis. Human Reproduction， 2009， 24（12）：3025-3032.

[13] Mcallister SL， Dmitrieva N， Berkley KJ. Sprouted innervation into uterine transplants contributes to the development of hyperalgesia in a rat model of endometriosis. Plos One， 2012， 7（2）：e31758.

[14] Aljefout M， Dezarnaulds G， Cooper M， et al. Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy： a double blind study. Human Reproduction， 2009， 24（12）：3019-3024.

[收稿日期：2017-02-21]