达美君

省中周公者，年逾四旬，因案牍积劳，致成羸疾，神因食减，时多恐惧，通宵不寐者凡半年余。而上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其从来，且半皆如膏浊液，尪羸至极，自分必死。诊其脉，犹待缓，肉亦未脱，知胃气尚存。乃用归脾汤，去木香，及大补元煎，一以养阴，一以养阳，出入间用，至三百余剂，计人参二十斤乃愈。此神消于上，精消于下之证也。

（明·张介宾《景岳全书》）

不寐之病机

人之睡眠的生理机制，在《黄帝内经》中即有明确的叙述。《灵枢·大惑论》指出：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寐。”人之睡眠，乃人体阴阳盛衰交替运行的结果。若阴阳失调，当盛不盛，当衰不衰，则可发生不寐。

不寐，即失眠，亦称“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等，是指由于各种内外因致使脏腑功能失调，心神不安，以致经常不易入眠的一种病证。《内经》已较详细地论述了多种不同的病因病机，如《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛……故目不瞑矣”，是指阳盛阴虚可致不寐。又《素问·逆调论》曰：“逆气不得卧，而息有音者是阳明（足阳明胃经）之逆也”，“阳明逆不得从其道，故不得卧也”；“胃不和则卧不安”；“太阴（足太阴脾经）之阙，则腹满?胀，后不利（后，大便），不欲食，食则呕，不得卧”，可知脾胃失和亦是不寐的原因之一。《灵枢·营卫生会篇》述及老年人不寐的机制曰，“老者之气血衰，其肌肉枯，气逆涩，五脏之气相博，其营卫衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。

历代医家对不寐的认知亦渐趋成熟。隋《诸病源候论》从心、胆而論：“若心烦不得眠者，心热也；若胆虚烦而不得眠者，胆冷也。”唐·孙思邈《备急千金要方》则指出，脾虚冷，或心与小肠火热，皆可致不寐：“病苦泄注，腹满气逆，霍乱呕吐，心腹闷满，不得寐，名曰心、小肠俱实也。”明·张介宾《景岳全书》提出，以邪正、虚实为辨证总纲，“不寐症，虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阳，神其主也。一由邪气之扰，一由营气之不足乎。有邪者多实证，无邪者多虚证。”“凡如伤寒伤风症疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也；如痰、如火、如寒气水气、如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”“凡思虑劳倦，惊恐忧疑及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》详述了不寐的不同症状和病因病机：“有通宵不寐者，有寐即惊醒者，有喘而不得卧者，有虚劳烦热不寐者，有肝虚惊悸不寐者”，“劳心之人多不寐，年高之人多不寐，痰多之人多不寐，虚烦之人多不寐”，“有劳心胆冷，夜卧不寐者；有癫狂病发，火盛痰壅不寐者；有伤寒吐下后，虚烦不寐者；有心胆俱怯，触事易惊，梦多不祥，虚烦不寐者；有失志抑郁，痰涎沃心，怔忡不寐者。”由此观之，历代医家对不寐的认识已逐步形成了较完整、独立的辨证体系。

心脾肾和，不寐愈

临床上，凡以失眠或不易入睡，或睡而易醒，睡中多梦为主要表现者，均诊断为不寐。导致不寐原因颇多，但不离心脾肝肾诸脏功能紊乱，阴阳失调。若体倦神疲则病在心脾，若虚烦、口舌生疮、腰痛耳鸣等则病在心肾，若心悸多梦、睡眠易醒则病在心胆，故归纳有以下几个方面：

一、心脾两虚，气血不足，心神失养。

二、阴虚火旺，或心阴不足，心火上扰；或阴肾不足，心肾水火失济，心神不安；或肝阴不足，肝血虚而夜不归藏，神魂不安于宅，皆可致不寐。

三、心虚胆怯，或因体质素虚，善惊易恐；或突受惊吓，紧张烦扰；或阴郁久灼，痰热互结，扰魂失宁。

四、胃气不和，胃失和降，气机扰攘，夜寐不安。

本案周公，案牍积劳，食减，易恐，夜尿频数如膏，可知心脾肾俱损，气血阴阳不足，神扰于上，精亏于下，故彻夜不寐。张介宾治以归脾（去木香）合大补元煎，脾肾、阴阳并补，滋养精血，心神得宁。且因周公“脉缓，肉未脱”，知其“胃气尚存，脾为后天之本可恃”，故治疗有效。

归脾汤，含四君子汤（去茯苓，加茯神）、当归补血汤，加木香、枣仁、龙眼肉、远志合而为方。功用益气补血，健脾养心。方中参、芪、术、草（四君子去茯苓加黄芪），补气健脾；黄芪合当归（当归补血汤），补气生血。两方相合，心脾同治，气血并补，血足则心有所养。茯神、枣仁、远志、龙眼肉、养血和脾，宁心安神。木香，理气醒脾，于补养药相合，使之补不碍胃，补而不滞，但古代医家常以其性燥而不用，张氏在本案中亦去木香不用。归脾汤，原载宋·严用和《济生方》，但方中无当归、远志，后至明·薛己补入，养血宁神之效尤彰。随着后世的医治实践，本方的适应范围不断扩充。原治思虑过度，劳伤心脾之健忘、怔忡，后至元·危亦林《世医得效方》中增加治疗脾不统血之吐血、下血。明·薛氏《内科摘要》增补了治疗惊悸、盗汗、嗜卧少合、月经不调、赤白带下等证。现代临床常用于心脾气血两虚、脾不统血之胃及十二指肠溃疡出血、功能性子宫出血、各类贫血、血小板减少性紫癜、神经衰弱、顽固性失眠、心律失常等证。

大补元煎，张介宾《景岳全书》自制方，人参、山药、杜仲、熟地、当归、枸杞、山茱萸、炙甘草为方。以六味地黄汤方取熟地、山药、山茱萸三补，去三味泻药（茯苓、泽泻、丹皮）；四物汤取熟地、当归，去白芍、川芎；四君子汤取人参、炙甘草，去白术、茯苓，三方相合，再加杜仲、枸杞为方。益气养血，补精壮肾，用治气血大衰，精神失守之证。

张氏辨证精确，立方全面，坚持久服，故疗效彰著。