1例Rh阴性肺癌患者化疗后骨髓抑制的护理及分析

2017-05-25张素梅朱斌

中国现代医生 2017年11期

张素梅　朱斌

[摘要] 对1例Rh阴性肺癌患者化疗后骨髓抑制进行护理及分析。患者以肺部感染收入院经抗生素抗感染治疗效果差，进一步检查诊断为肺腺癌，已无手术指征，行“培美曲塞”单药化疗，化疗后骨髓抑制血小板降至8×109/L，急需输血经化验血型为B型Rh（-），供血源不足不能及时输入同型血，患者病情危重随时可能发生出血的危险，情绪波动较大，为挽救患者生命多次间歇输入B型Rh（+）血小板8 u、B型Rh（-）型血小板3 u护士密切观察患者病情变化，输后无不良反应，体内未产生D抗体，同时加强对患者的健康宣教、心理护理及骨髓抑制的护理，经积极治疗和护理患者病情好转出院。

[关键词] 肺癌；化疗；骨髓抑制；输血

[中图分类号] R734.2；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）11-0146-03

Nursing and analysis of bone marrow suppression after chemotherapy in 1 case of Rh-negative lung cancer

ZHANG Sumei1 ZHU Bin2

1.Department of Respiratory，Zibo City Central Hospital in Shandong Province，Zibo 255036，China；2.Department of Laboratory，Zibo City Central Hospital in Shandong Province，Zibo 255036，China

[Abstract] To nurse and analyze the bone marrow suppression after chemotherapy in 1 patient with Rh-negative lung cancer. The patient with lung infection was admitted in our hospital， and the antibiotic treatment of anti-infective effect was poor for the patient. The patient had no indications for surgery when diagnosed with lung adenocarcinoma after further examination，and was given single drug chemotherapy"pemetrexed". And the bone marrow was suppressed after chemotherapy with platelet down to 8×109/L. The patient needed for blood transfusion urgently，whose blood type was type B Rh（-） by the blood test. The supply of blood was insufficient and the same type of blood could not be timely transfused. Patients in critical condition might have the risk of bleeding at any time，with great fluctuating mood. 8 u of type B Rh（+） platelets and 3 u of type B RH（-） were intermittently transfused multiply to save the patient life. The nurse observed the patients condition closely. No adverse reactions occurred after transfusion， and the body did not produce D antibodies. Meanwhile， the health education of patients， psychological care and care of bone marrow suppression were strengthened. The patient was discharged with the condition improved after the active treatment and care.

[Key words] Lung cancer；Chemotherapy；Bone marrow suppression；Blood transfusion

肺癌在中國乃至全球范围内均为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，全球每年有120万人死于肺癌[1]，多数患者就诊时属中晚期已失去手术时机，化疗为主要治疗方式，但是化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时导致的骨髓抑制严重影响治疗效果[2]，患者白细胞、血小板减少极易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜出血、感染，影响化疗如期进行，甚至危及患者生命，特别是Rh（-）属于稀有血型，在我国汉族人群中Rh（-）约占0.2%～0.3%[3]，化疗后骨髓抑制需要紧急输血时供血源不足更增加了治疗和护理难度。我科2015年11月收治1例Rh（-）肺癌患者，化疗后血小板降至8×109/L，经过积极治疗和护理，患者病情好转出院，现报道如下。

1 病例资料

患者吴某某以肺部感染收入院。入院T 38.1℃，P 84次/min，R 21次/min，BP128/75 mm Hg，神志清，呼吸平稳，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿，既往体健。患者2月前无明显诱因发热，体温最高升至40℃，体温上升时畏寒，咳嗽，无痰，咳嗽时伴右侧胸痛，胸部CT示：右肺大片炎症改变，伴少量胸腔积液，给予抗生素抗感染、止咳、退热及其他对症治疗。2周后复查胸部CT示：右肺上叶实变影较前未见明显变化，继续加强抗感染治疗并行经皮肺穿刺检查，病理结果示，低分化腺癌伴广泛性坏死，诊断为肺腺癌，已无手术指征，拟行“培美曲塞”单药化疗。患者化疗前血常规、肝肾功能和心电图均正常，无化疗禁忌证，口服地塞米松及叶酸以减轻化疗药物毒性反应并行右上肢PICC置管防止药液外渗。12月给予培美曲塞二钠（江苏豪森药业股份公司，国药准字H20051288，规格：0.2 g培美曲塞/瓶，生产批号：150901）500 mg/m2加入生理盐水100 mL中静滴，化疗后第4天患者血小板85×109/L，红细胞4.1×1012/L，血红蛋白132 g/L，白细胞4.5×109/L，给予重组人血小板生成素15000 IU皮下注射促进血小板生成，患者血小板持续下降，化疗后第7天血小板为8×109/L，双侧鼻腔黏膜出血，双下肢皮肤出现散在瘀斑，病情危重随时可能并发重要脏器大出血的风险。护士密切观察病情变化，嘱患者绝对卧床休息并保持情绪稳定，给予棉球填塞鼻腔压迫局部止血，并静滴止血敏、维生素K止血药物，配备抢救药物及器械，紧急配血输血小板，患者既往无输血史，化验血型为B型Rh（-），血库及市中心血站B型Rh（-）血小板供血源紧张，间歇多次输入B型Rh（+）机采血小板8 u、B型Rh（-）机采血小板3 u，输血后无不良反应，经积极治疗和护理该患者血小板升至103×109/L，病情好转出院，随访至今患者体内未产生D抗体。

2 护理

2.1 心理护理

患者是个体书画经营者，家中长子，夫妻关系不和，脾气暴躁，家中弟妹3人均对其疏远，入院后无家属照料，入院前已发热2月，疾病的折磨使其陷入孤独、消极、恐惧心理。责任护士细心观察其心理变化，面对其复杂的家庭关系，与家属积极沟通，耐心解释化解矛盾，建议家庭成员理解和帮助，使其体会到家人的关爱及家庭的温暖，树立战胜疾病的信心，积极主动配合化疗方案。第一次化疗后，患者出现严重骨髓抑制急需输注血小板，化验血型为B型Rh（-），弟妹3人中无相同血型，血库没有充足的B型Rh（-）血小板，患者拒绝输注B型Rh（+）血小板，情绪波动较大，对治疗失去信心处于悲观、绝望状态，医护人员积极联系血库、市中心血站多方为患者筹血，责任护士耐心向患者讲解Rh（-）输血相关知识稳定患者情绪，用肯定的语言向其说明骨髓抑制后可能出现的并发症及应对措施，停用化疗药物后经输血及应用刺激骨髓造血药物血小板可恢复正常，化疗反应是阶段性的，使其保持最佳心态，提高治疗效果。

2.2 健康宣教

责任护士用通俗易懂的语言向患者及家属宣教Rh（-）患者输血相关知识，输血是临床常用的一项重要治疗措施。近年来，Rh（-）患者的输血问题由于媒体炒作而变得复杂化，有报道多个病例因无合适血源从而未及时输血延误抢救，导致患者死亡[4]，在社会上造成Rh（-）患者无论在何种情况下输注Rh（+）血都是危险的印象[5]。Rh 血型系统是人类红细胞血型系统中最复杂的系统，也是继ABO血型外临床最重要的血型系统[6]，由Landsteiner与Wiener分别于1940、1941年发现。临床上把含有D抗原的红细胞称为Rh（+），把不含D抗原的红细胞称为Rh（-），D抗原是Rh血型输血过程需要检测的重要抗原，具有较强的免疫原性[7]，Rh血型系统没有天然抗体，Rh（-）患者抗D抗体的形成一般是通过输血、妊娠或人工免疫而产生的，第一次输血时往往不会发生Rh 血型不合，但抗原刺激机体产生了抗体，再次输入该抗原时机体迅速产生大量抗体，产生危及生命的溶血性输血反应的严重后果[8]。Rh（+）血小板膜上虽无D抗原，但1份机采血小板中大约含有2.7×107红细胞残留量，可使患者致敏产生D抗体[9]（我国卫生部规定机采血小板中红细胞的混入数允许范围应≤8×109/袋[10]），有报道输注ABO同型Rh（+）血小板与Rh（-）患者发生同种免疫反应的可能性为0～14%[11]，免疫反应的发生与患者身体状况、输血量及所患疾病有关。本例患者化疗后骨髓抑制血小板降至8×109/L，病情凶险随时可能发生内脏或颅内出血，为挽救患者生命主管医生及时将患者情况上報医务部，组织多科室会诊，在B型Rh（-）血小板供血源紧张的情况下，为避免错过治疗时机，将输注B型Rh（+）血小板的重要性及风险详细告知患者及家属并书面签字，治疗过程中间歇多次输入B型Rh（+）机采血小板8 u、B型Rh（-）机采血小板3 u，输后无不良反应，出院前患者血小板升至103×109/L，跟踪随访6月，患者体内未产生D抗体。

2.3 输血护理

严格掌握输血指征，输血申请单详细注明患者输血史，护理人员及时、准确执行医嘱，送检血型鉴定及交叉配血实验标本，积极联系血库说明需要的血型及血量，并阐述患者输血的重要性和紧迫性，要求血库积极配合临床实施救治[12]。严格执行输血查对制度，特别是血型和交叉配血实验结果，输注血小板前轻轻晃动输血袋，减轻血细胞的沉浮现象，根据患者心功能快速输入。输血过程中观察患者有无发热、过敏、溶血等急性输血反应，及时准确填写输血记录单。输血10～14 d后，注意观察患者血常规、体温、尿量变化，警惕迟发性溶血性输血反应，主要表现为贫血、低热或轻度黄疸，部分患者高热，并出现血红蛋白血症和血红蛋白尿，亦有少数病例发生急性肾功能衰竭甚至死亡[13]。

2.4 骨髓抑制护理

骨髓抑制是培美曲塞化疗后最常见的剂量限制性毒性反应[14]，本例患者主要表现为血小板减少，化疗期间护士根据医嘱及时抽血化验，动态观察血常规变化，发现异常及时报告医生。患者应卧床休息，减少活动，避免情绪激动，密切观察患者的意识、瞳孔、血压的变化，询问患者有无头痛、视力模糊、喷射性呕吐、肠鸣音亢进、腹疼、尿量减少等，警惕颅内出血或内脏出血的症状和体征，并做好抢救治疗的准备，观察患者全身皮肤有无淤点淤斑、血尿、血便、鼻黏膜及牙龈出血等。指导其进食高热量、高蛋白、易消化、无渣饮食，避免进食粗糙及坚硬食物。床铺平整、穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂及电动剃须刀，避免损伤皮肤。刷牙时用软质毛刷，动作要轻，避免牙龈出血。患者双侧鼻腔黏膜出血，嘱其勿用手挖鼻孔及用力擤鼻涕，出血时采取侧卧位或俯卧位头低于床沿，减少血液流入呼吸道对患者造成的不良刺激，保持呼吸道通畅，防止窒息。尽量减少有创性操作，注射后适当延长按压时间，患者化疗前右上肢植入PICC管，穿刺处透明膜覆盖，每日观察穿刺点有无出血，按时换药。

3 小结

Rh（-）肺癌患者化疗后骨髓抑制往往需要多次输血，体内一旦产生抗体后只能输注同型血，对于再次输血将会造成严重的配血困难，近年来流行病学调查结果显示Rh（-）血液的需求呈逐年上升趋势，而Rh（-）血液供给常处于紧张状态[15]，通过该患者的护理体会到肺癌患者化疗前筛查Rh（-）稀有血型具有重要意义，使医患双方有充分思想准备，选择最佳治疗方案，避免产生医疗纠纷。临床工作中对于Rh（-）患者输血缺乏经验，紧急情况下为避免错过治疗时机，本着“患者生命第一”的原则，多查找相关文献资料，遵守输血规范及临床输血查对制度，预防输血不良反应的发生，提高治疗效果，促进患者康复。

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