李 坚 曾云记 谢金兔 庄汝杰

(杭州师范大学附属医院骨科，浙江 杭州 310015)

·外科与麻醉·

经皮穿刺椎体后突成形术对椎体压缩骨折患者疼痛的缓解作用

李 坚 曾云记 谢金兔 庄汝杰1

(杭州师范大学附属医院骨科，浙江 杭州 310015)

目的 探讨经皮穿刺椎体后突成形术(PKP)是否可以缓解脊柱压缩骨折患者腰背部疼痛。方法 选择骨质疏松性脊柱压缩骨折患者68例为研究对象，依据患者的治疗意愿分为PKP组22例和保守组46例。PKP组入院后给予PKP治疗，保守组入院后严格卧床，两组患者均给予正规抗骨质疏松治疗。记录2组患者治疗前、治疗后1、4、12、24和48 w疼痛评分。结果 两组共66例患者完成48 w的随访，患者总疼痛缓解程度在第4周后PKP组明显好于保守组(P<0.05)；夜间休息疼痛缓解程度在第12周后PKP组明显好于保守组(P<0.05)。结论 PKP可显著缓解骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者的总疼痛和夜间休息痛。

经皮穿刺椎体成形术；骨质疏松；椎体骨折；疼痛评分

经皮穿刺椎体后突成形术(PKP)通过将球囊导入伤椎椎体内并通过高压扩张椎体在椎体内产生一定的空间后将骨水泥注入椎体空腔内从而恢复椎体压缩的高度。近年来关于椎体成形术在缓解脊柱压缩骨折患者腰背部疼痛方面的研究结论并不一致，部分研究认为椎体成形术可迅速缓解患者因压缩骨折而产生的腰背部疼痛〔1〕，但亦有研究认为椎体成形术在缓解患者疼痛方面与保守治疗并无太大差别。因此，本研究采用前瞻性研究方法探讨PKP在缓解脊柱压缩骨折患者腰背部疼痛方面的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年3月至2013年2月收治新鲜骨质疏松性脊柱压缩骨折患者68例为研究对象，依据患者的治疗意愿非随机分为PKP组22例和保守组46例。PKP组年龄(70.4±14.6)岁，男8例，女14例，体重指数(BMI)为(21.3±4.6)kg/m2，骨折压缩程度：轻度4例，中度10例，重度8例。总疼痛评分(7.6±3.1)分,静息痛评分(5.2±2.6)分。保守组年龄(71.2±15.3)岁，男16例，BMI(22.9±5.1)kg/m2，骨折压缩程度：轻度8例，中度23例，重度15例，总疼痛评分(7.7±2.9)分，静息痛评分(5.3±2.4)分。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：年龄>65周岁；影像学明确诊断为胸腰椎压缩骨折；受伤到治疗时间<72 h；胸腰椎压缩骨折≥1级〔2〕。排除标准：病理性骨折；受伤到治疗时间超过72 h；复合伤患者；恶性肿瘤患者；合并脊神经损伤者。

1.3 治疗方法 PKP：患者取俯卧位，C型臂引导下经皮穿刺经椎弓根进入伤椎，在导针引导下空心钻钻入伤椎，建立直径4.5 mm中空工作通道，并经C臂观察确认正确位置及深度。将特制高压球囊经工作通道送入伤椎松质骨内，使用装有压力表的高压注射器，将造影剂缓慢匀速注入球囊，此时球囊扩张并向四周挤压伤椎内被压缩的松质骨，使伤椎膨胀并回复高度，经C型臂观察纠正后凸畸形及回复高度满意后计量记压，抽出造影剤，使球囊回缩至真空后抽出球囊。此时伤椎内已因球囊扩张产生四周均为骨壁的空腔，应用不透X线骨水泥，主要成分为液态甲基丙烯酸树脂单体和粉剂甲基丙烯酸树脂多体，调匀后经工作通道注入此空腔。经C型臂观察确认空腔被骨水泥充满后，抽出工作通道。一般根据病变范围和部位决定注射量，如果病变范围较大，椎体后缘无破坏，可适当增加骨水泥的使用量，反之病变靠近椎体后缘或后部骨质破坏，估计有外溢压迫脊髓的危险时，用量可适当减少。注射完毕后，C臂下观察骨水泥的分布，确定无压迫重要结构后，病人无不适者保持卧位2 h。如患者出现不适症状，给予相应处理，主要为止痛、抗感染。保守治疗患者就诊后平卧于硬板床上，并在伤椎下垫高5 cm，严格卧床并于床上进行腰背部肌肉等长收缩。一般卧床时间为8 w，卧床期间给予正规抗骨质疏松治疗。

1.4 疼痛评分及随访 两组患者入院后当天进行疼痛评分，治疗后第1、4、12、24和48周通过电话方法分别进行评分，比较两组患者上述时间范围内疼痛缓解程度。总疼痛缓解：患者入院时的总的疼痛评分-再评价时总的疼痛评分；夜间休息疼痛缓解：患者入院时的夜间休息疼痛评分-再评价时夜间休息时的疼痛评分。

1.5 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 一般情况 两组共66例患者完成48 w的随访，PKP组均顺利完成手术，2例患者术中发生轻微骨水泥外漏现象，无围术期严重并发症及死亡病例发生。

2.2 疼痛评分比较 PKP组与保守组比较，治疗后第1周疼痛缓解无差异(P=0.65)，治疗后第4、12、24和48周PKP组疼痛缓解程度均好于保守组(P均<0.01)。见表1。

2.3 夜间静息痛评分比较 PKP组与保守组比较，治疗后第1、4周疼痛缓解无差异(P>0.05)，治疗后第12、24和48周PKP组疼痛缓解程度均好于保守组(P均<0.05)。见表1。

表1 治疗后两组患者各时点的疼痛评分比较±s)

3 讨 论

来自北美的流行病学数据显示，美国每年大约有7.5万例脊柱压缩骨新发病例〔3〕，大约有25%的老年患者会发生椎体压缩骨折 。老年骨质疏松性椎体压缩骨折大多比较稳定，既往此类骨折主要以卧硬板床制动为主，同时受伤部位垫高，靠自身重力将压缩的骨折复原，卧床后可于床上进行腰背部肌肉锻炼〔4〕。绝大多数患者可于3个月内骨折愈合，但长时间卧床保守治疗存在一定的弊端，首先长时间卧床导致患者腰背部肌肉废用性萎缩，进一步加重骨质疏松；老年患者长期卧床增加肺感染发生风险；同时增加患者泌尿系感染风险；由于卧床患者下肢静脉回流速度降低容易发生下肢静脉血栓，栓子脱落导致发生栓塞风险。同时研究显示，脊柱压缩骨折患者卧床保守治疗后影像学显示骨折虽然已完全愈合，但很多患者遗留有长时间的腰背部疼痛，严重影响患者生活质量〔2，3〕。同时患者由于长时间的腰背部慢性疼痛往往需要长期服用非甾体类抗炎药，增加了消化性溃疡及出血的风险。因此，对于老年骨质疏松性脊柱压缩骨折在促进骨折愈合的同时降低相关并发症和缓解患者腰背部疼痛为其研究和治疗的重点内容。

PKP是近年发展起来的用于治疗脊柱压缩骨折的新技术，该技术是经皮椎体成形术的改良与发展。该技术采用经皮穿刺椎体内气囊扩张的方法使椎体复位，在椎体内部形成空间，这样可减小注入骨水泥时所需的推力，而且骨水泥置于其内不易流动。这种方式和常规方式相比，两者生物力学性质无区别，临床应用显示其不仅可解除或缓解疼痛症状，还可以明显恢复被压缩椎体的高度，增加椎体的刚度和强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。目前已有研究显示，PKP技术可在短时间内恢复伤椎椎体高度，减轻患者骨折后的腰背部疼痛〔1，3，5〕。但该手术缓解疼痛的机制并不十分清楚，可能与下列因素有关：PKP手术使得椎体内的微小骨折在PKP术后得以稳定，减轻了骨折断端对神经末梢的反复刺激，同时骨水泥承担了部分躯体的轴向压力，缓解了骨折端因重力作用造成的对神经末端的反复刺激〔6〕。但亦有研究显示PKP手术早期缓解患者疼痛的疗效有限，尤其是最近Buchbinder等〔7〕关于PKP治疗脊柱压缩骨折的前瞻性随机临床对照研究。在该研究中，共入组了78例脊柱压缩骨折患者，试验组给予PKP手术治疗，对照组给予模拟手术治疗，结果显示与模拟手术的保守治疗相比，PKP手术本身止痛并无优势。因此，目前关于PKP手术对患者术后镇痛效果出现了相反的结论。但Buchbinder等〔7〕认为PKP手术在缓解患者疼痛方并不优于保守治疗。我们对Buchbinder等〔7〕研究结果进行了分析后发现，虽然该研究为前瞻性随机双盲临床对照研究，且其对照组采取了模拟手术的方法，与大多数回顾性分析比其结果应更为可靠，但该研究在试验设计上同样存在缺陷。该研究的纳入标准中包含了12个月内出现椎体压缩骨折的患者，这些受试者当中可能有很大一部分不是新近骨折的患者，因此入选患者的异质性可能较大，这种异质性可能会对结论造成一定的影响，是导致研究者得出止痛效果无差别的重要原因之一。

我们对相关文献进行了分析后认为，不同的研究结果得出不同的结论可能与下列因素有关：第一，研究设计方案存在差异，前瞻性和回顾性分析在信息偏倚方面不同，这是导致结论不一致的一个重要原因；第二，患者纳入标准不一致，导致试者之间存在差异；第三，缺乏客观有效的疼痛评价标准，疼痛评分大多根据视觉模糊评分法进行，该评分方法主要依据患者的主观感受，不同的患者对疼痛的耐受程度不同，这是导致结果不一致的一个重要原因。因此我们认为，PKP可能并非对所有的椎体压缩骨折患者止痛效果均较好，应筛选出PKP治疗的优势人群，建立椎体压缩骨折的个体化治疗方案，避免不必要的手术和医疗资源的浪费。

1 Yimin Y，Zhiwei R，Wei M，etal.Current status of percutaneous vertebroplasty and percutaneous kyphoplasty-a review〔J〕.Med Sci Monit，2013；19(26)：826-36.

2 栾 广，邸 军，王英民，等.CASNS指引下球囊扩张椎体成型术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折〔J〕.河北医药，2010；32(5)：528-30.

3 Stevenson M，Gomersall T，Lloyd JM，etal.Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral fractures：a systematic review and cost-effectiveness analysis〔J〕.Health Technol Assess，2014；18(17)：201-9.

4 王晓宇，毕郑钢.老年胸腰椎压缩骨折的治疗进展〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(1)：239-41.

5 付能高，张志明，何江涛，等.PKP结合体位复位治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床效果〔J〕.四川医学，2013；34(7)：944-6.

6 Narayana R，Pati R，Dalai S.Percutaneous vertebroplasty in painful refractory vertebral hemangiomas〔J〕.Indian J Orthop，2014；48(2)：163-7.

7 Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，etal.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures〔J〕.N Engl J Med，2009；361(6)：557-68.

〔2015-10-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

浙江省自然科学基金项目(No.Y20110746)

李 坚(1979-)，男，主治医师，主要从事骨科疾病临床研究。

R684.7

A

1005-9202(2017)09-2231-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.069

1 浙江省中医院骨科