戴睿武

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胰腺损伤救治中的几个重要问题

戴睿武

胰腺损伤救治中，应注意以下几个重要问题：胰腺损伤的定位判断；提高早期诊断的方法与手段；胰腺损伤的准确分级；针对不同分级的胰腺损伤采取相应的处置方式。并不是所有类型的胰腺损伤都需要手术治疗，在重型胰腺损伤的手术处置中，对胰腺全程探查十分重要；可以使用胰管桥接法治疗胰腺断裂；应重视胰管断端的正确寻找技巧。

胰腺损伤； 胰管损伤； 桥接法； 早期诊断

胰腺是相对固定且活动度较小的腹膜后器官，由于其解剖位置较为深在，胰腺损伤发病率较低，仅占腹部创伤的3.8%。因为创伤后胰酶外渗发生周边组织的自我消化、坏死及感染，胰腺损伤后的病例死亡率可高达20%；加之胰腺损伤时往往同时伴有毗邻器官的合并伤，单纯的胰腺损伤发生率更低，因此在创伤救治时极易出现漏误诊的病例[1-2]，致使其死亡率及并发症发生率成倍升高。近年来，由于微创外科技术的进步以及影像学实践的快速发展，胰腺损伤的救治理念和水平得到了一些长足的进步。笔者结合自己20余年的经验及相关领域研究进展，对胰腺损伤救治过程中的一些关键问题进行了简要论述，希望借此帮助广大临床医师提高对其诊断和处置能力。

1 提高诊断准确性的几个问题

1.1 胰腺损伤的线索 对于枪弹伤、刀刺伤等上腹部穿透性损伤，胰腺损伤一般可以得到快速诊断。但对于霰弹、战时手榴弹或榴弹爆炸产生的破片，以及平时瓦斯爆炸等导致的上腹部较小的穿透伤，均有造成胰腺损伤的可能，极易在救治肝脏、胃肠损伤时被忽略，此时一定要细致探查胰腺，避免漏诊。

由于道路交通伤发生率的逐年升高，胰腺钝性伤的发生率也随之升高。机动车驾驶员是高发人群，由于方向盘的位置刚好正对胰腺，车辆碰撞时极易冲击胰腺导致其损伤。但是，笔者遇到的胰腺钝性伤的致伤因素千奇百怪，有受到地震时物体落下撞击、高处坠落时上腹部被物体阻挡、自行车把手或脚踏板撞击、嬉戏时被坚硬物顶伤上腹部以及上腹部被钝性踢打等等原因。因此，只要是上腹部钝性损伤的病例，都要仔细询问病史并考虑有胰腺损伤的可能。

1.2 损伤解剖定位的问题 穿透性损伤可发生于胰腺的整个节段，根据弹道及锐器伤道较易定位胰腺损伤，但对于体表多个弹/伤道一定要注意是否有胰腺多部位损伤的可能，虽然其发生率仅为3%[3]。

对于胰腺钝性伤，由于胰腺后方为坚硬的腰椎，外力直接撞击中上腹时常可使胰颈发生断裂，因此胰头和胰颈是胰腺损伤最常见部位(37%)。而外力撞击右上腹部可使胰头及十二指肠发生损伤，作用于左上腹部的外力则常常导致胰尾部及脾脏的损伤。

1.3 提高早期诊断率 早在1827年Travers就根据尸检标本报告第一例胰腺损伤，但一直到1904年才由Garre完成了人类历史上第一例胰腺损伤的外科手术，原因就在于其早期诊断手段的缺失。而延迟胰腺损伤的诊断和治疗，均会导致患者的死亡率和并发症发生率升高。所以接诊上腹部损伤患者时，临床医生的洞察能力极为重要，可以根据前面两个问题阐述的线索，尽早安排相关检查。

1.3.1 体格检查 由于胰腺位于腹膜后位的特征，胰腺损伤患者早期的体征并不典型，只有当腹膜后的血液或胰酶外渗到腹腔时才会出现腹膜刺激症状。对于胰管断裂的患者，中上腹的压痛、反跳痛往往较早即可出现；出现腹肌紧张或肠鸣音消失，也要高度怀疑胰腺损伤的可能，但此时也要考虑是否有其他腹腔脏器的合并伤。由于单纯胰腺损伤早期导致的体征多无特异性[4]，对于本病而言，建议临床医生不要在查体环节耽误较多时间，以免延误患者的救治。

1.3.2 实验室检查 既往血淀粉酶水平被认为是胰腺损伤的一种诊断性测试指标。但文献报道，胰腺损伤时血淀粉酶增高的比例在10%～91%，本中心的较多实例也证实血淀粉酶测定既不是胰腺损伤敏感性指标，也不是特异性指标。对于上腹部创伤后有腹水的患者，超声引导下的腹腔诊断性穿刺应作为必查项目，对于不考虑十二指肠或空肠破裂伤的病例，明显升高的腹水淀粉酶(可达数万～数十万U/L)要高度怀疑胰管断裂的可能。

1.3.3 影像学检查 CT是判断胰腺损伤最有价值的检查方法，其具有无创性及快速性，且显示胰腺实质优于B超，诊断胰腺损伤的阳性率为60%，应作为怀疑胰腺损伤时的必查手段。CT阳性征象包括直接显现的胰腺实质破裂或血肿、腹膜内和腹膜外的积液、积液将脾静脉和胰体分隔开、肾前筋膜增厚、胰腺破裂处局灶液体积聚、创伤性腹膜后血肿等，此外还可用于胰腺损伤后并发症和术后患者的监测[5]。但是，CT判断主胰管损伤方面诊断价值不大，故不能单凭其决定治疗方案，对于胰腺损伤的程度需要通过术中诊治进行弥补。磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可清晰显示胰管，对判定胰管损伤及损伤程度有较大的帮助，但因为其需要屏气下完成检查，患者往往由于伤情较重不能耐受，且无法进行治疗性操作，不作为首选。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)作为替代MRCP的一项有价值的检查，可术前评估患者有无胰管损伤并避免对胰管损伤的患者进行手术治疗，检查时还可以完成置入导管支架的治疗[6]。但该技术需要有经验的内镜医师完成，在较多基层医院目前还无法实现。

2 胰腺损伤分级

胰腺损伤分级系统较多，但目前仍最多采用的是1990年美国创伤外科学会(AAST)制定的标准[7]。该标准可在术前、术中CT检查以及尸检时应用。该标准对于手术方式的决定也有重要的意义，见表1。

表1 美国创伤外科协会(AAST)胰腺损伤分级表

a有多发性损伤增加一级直到第三级；b胰腺近中央部与患者肠系膜上静脉右侧相邻；AIS：创伤简明定级标准

3 轻型胰腺损伤的治疗

对于发生率最高的Ⅰ级(60%)和Ⅱ级(20%)单纯胰腺损伤，可以不采用手术治疗[8]。如胰腺周围有较多渗出和积液，建议采用超声或CT引导下的经皮穿刺引流术。引流管笔者习惯选用带线的猪尾管，直径根据需要选用8～16F不等，注意较粗的引流管虽然有更良好的引流效果，但发生出血及周边脏器损伤的可能性也相应增加；另外，穿刺路径的选择至关重要，临床经常遇到穿刺管通过胃腔或十二指肠腔的病例，带来不必要的风险。目前笔者利用影像融合技术，实时整合CT和超声影像，使穿刺路径更加精确，减少了相关并发症的发生。

如果在多脏器损伤的剖腹探查时发现合并有Ⅰ级、Ⅱ级胰腺损伤，临床的处理更为简单。此时在胰腺上下方各放置1根双腔或十字花引流管保持术后有效负压引流即可，术后即便出现胰漏，也可以通过有效引流达到治愈。不建议术中对受损的胰腺包膜行缝合手术，因为缝合包膜后会导致胰腺假性囊肿形成的可能，增加术后并发症。

4 重型胰腺损伤的治疗

4.1 传统治疗方法 对于伴或不伴其他脏器损伤的胰腺Ⅲ级以上损伤，均应手术治疗。Ⅲ级损伤时可选择快速胰体尾切除(保留或不保留脾脏)，但患者术后发生糖尿病的风险加大；Ⅳ级和十二指肠毁损较小的Ⅴ级胰腺损伤时，可将胰腺近端断面褥式交叉缝合，缝扎近端主胰管，远端胰腺做空肠断侧吻合；Ⅴ级伴十二指肠严重广泛破坏时，可选用胰十二指肠切除[9]。以上均需在胰床放置引流管，保证术后负压主动引流。如血流动力学不稳定，可以选用损害控制的方式，先完成病损修补或切除，后期重建胰液的消化道内引流[10]。损害控制手术对严重创伤患者而言，可以提高救治成功率，但二次手术的创伤对患者预后的影响，以及胰漏等并发症发生率的增加，是目前较为争议的话题[11]。

4.2 胰管桥接法治疗胰腺断裂伤 胰管断裂是诊断胰腺严重损伤程度的依据，同时也是影响患者术后恢复和并发症发生的重要因素。传统手术往往要切除胰体尾及较多的邻近脏器，术后造成患者糖尿病、深静脉血栓、消化道功能紊乱等并发症的风险明显增加，因此如何术中有效地做到器官保护，已受到越来越多的重视[12-13]。笔者所在中心的较多临床病例已证实，胰管桥接法可以明显缩短手术时间，而且手术效果可靠，对于血流动力学不稳定的患者更为适用。

4.3 术中的探查及胰管的寻找 这是整个手术的关键步骤。有其他脏器合并伤时，应优先处理的是危及生命的血管或实质脏器的出血；其次是造成腹腔污染的消化道穿孔；最后是彻底的腹腔探查。胰腺周围脏器如果有损伤，探查中发现腹膜、大网膜皂化斑；小网膜囊及脾蒂处血肿、积气；腹腔内不明来源的血性或棕色液体等应高度怀疑胰腺损伤。

此时应充分打开胃结肠韧带，显露从胰头到胰尾的全程胰腺，同时还应沿十二指肠侧腹膜做Kocher切口，分离后可显露胰头、胰腺钩突，以及十二指肠第二、三段和下腔静脉，便于探查可能被忽略的损伤；为了明确主胰管的完整性有无破坏，术中有时要求显露胰体、尾的后侧。肠系膜上动脉左侧的胰腺体部下缘的后腹膜连接区血管较少，可以在这里用电刀切开后腹膜后，钝性分离后方的疏松结缔组织[14]。笔者习惯用12#橡胶尿管穿过胰腺体部后方并悬吊胰腺，然后向左侧继续分离胰腺后方的空间，完整暴露和探查胰体尾的后侧面。

对任何侵及胰腺实质的损伤都应仔细检查以明确是否伤及胰管。探查若发现胰腺部分区域瘀血变暗，此时术者可以用手指对胰腺进行触诊，这时可以发现包膜下是否有较深的凹陷区，如果有，则应打开胰腺包膜，吸净瘀血判断胰腺裂伤的深度，以及仔细查看胰腺断缘是否有胰液渗出。对于损伤时间>24h的病例，胰腺断缘会水肿发白甚至糜烂，影响对胰管的寻找，此时可以进行断缘的清创，薄薄切除一层胰腺组织后即可找到胰管。另外可以采用由远至近按摩胰腺的手法轻轻推挤胰腺，往往可以看到胰液自断缘流出，此时一般均能成功找到胰腺断缘的胰管端。

5 展望

随着对腺胰损伤机制研究的深入及快速康复技术的应用，胰腺损伤的救治方式目前有了很大的变化。此外腹腔镜、达芬奇机器人等微创外科技术的发展，也带来了开腹手术向微创手术的革新，较多的临床中心已开展腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术等手术，未来这些技术也必将会更多地应用到胰腺损伤的救治中，更有益于提高救治成功率。

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(本文编辑： 黄利萍)

Several key issues on the treatment of pancreatic trauma

DAIRui-wu

(PLA Centre of General Surgery，Chengdu General Hospital，Chengdu 610083，China)

In the treatment of pancreatic trauma,several important issues should be paid attention to,including the judgment of pancreatic trauma site,methods to improve the accuracy of early diagnosis,grading of the injury and appropriate treatment to different grade of pancreatic injury. Not all kinds of pancreatic trauma need operation. In severe pancreatic trauma surgery,the exploration of the whole pancreas is very important. The bridge method can be used in the treatment of pancreatic duct transection,and the right searching skills to the pancreatic duct stump should be emphasized.

pancreatic trauma; pancreatic duct injury; bridge method; early diagnosis

610083 成都，成都军区总医院全军普外中心

1009-4237(2017)04-0241-03

R 657.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.001

2016-12-06)