叶骏?陈德滇

[摘要] 绝经前乳腺癌根据患者不同的年龄、化疗方案、是否使用他莫昔芬、卵巢储备功能等可在不同程度上影响卵巢功能。为了准确使用内分泌治疗方案，确定化疗后闭经的绝经前激素受體阳性乳腺癌患者的卵巢功能至关重要。但是化疗后闭经患者的绝经的诊断标准并不统一，以患者的临床特点、雌二醇激素、FSH来判断绝经并不准确。研究证明检测抗穆勒氏管激素对绝经前乳腺癌化疗后的残余卵巢功能评估有所帮助。本研究回顾了绝经前乳腺癌患者化疗致闭经的机制，同时分析了卵巢功能的标志物，以便指导我们更好的选择内分泌治疗药物。

[关键词] 绝经前期；乳腺癌；化疗致闭经

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-26-05

乳腺癌在生育年龄女性中是最常见的一种恶性肿瘤，初诊大约有30%的患者为绝经前，10%的患者为35～45岁[1]。小于40岁的乳腺癌发病率较低（在美国约5.5%）[2]，但据报道绝经前乳腺癌患者的数量明显增加。即使是早期阶段的乳腺癌，在年轻的患者中，表现出侵袭性更强，预后更差的特点[3]。因此，在这些患者中，若激素受体阳性，大多数患者在化疗结束后选择继续使用内分泌治疗。一部分患者化疗导致闭经（chemotherapy-induced amenorrhea，CIA），并且这些副作用会影响女性生育能力、性功能，发生骨质丢失及绝经期症状，导致女性社会心理压力升高。已有研究证实CIA的发生的因素影响，如年龄、化疗方案和使用他莫昔芬等。

为了选择合适的内分泌方案（比如选择芳香化酶抑制剂或者他莫昔芬），确定绝经前乳腺癌患者化疗后的卵巢功能非常重要。芳香化酶抑制剂（AI）被推荐用于绝经后患者的首选治疗，或者在他莫昔芬治疗后序贯使用。芳香化酶抑制剂作为单药禁止用于绝经前或残余有卵巢功能的患者。目前的临床研究中，化疗后致闭经状态的判断只是基于患者的临床特点，如年龄、化疗方案对性腺的毒性、他莫昔芬的使用、月经史、血管舒缩症状、FSH和雌二醇的水平，然而，这些指标并不一定可靠。实际上，在25%～35%的病例中，FSH及雌二醇水平与实际的卵巢功能并不一致[4-5]。判断患者的月经状态很困难，尤其是在患者刚刚做完化疗或者正在化疗中。正确认识CIA有助于对患者选择合适的内分泌治疗，本研究回顾了绝经前激素受体阳性乳腺癌患者化疗致闭经的发生率和病理生理学，及目前判断卵巢储备功能的生化指标，以便指导我们更好的

选择内分泌治疗药物。

1 CIA的相关概念

CIA通常是指由于化疗导致的卵巢功能的损害，从而使月经暂时或永久性消失，但至今没有一个准确的定义。不同的研究中涉及的变量不同，例如患者的中位年龄、化疗方案、激素受体阳性的比例、随访时间等，所以CIA发生率难以比较。对CIA的定义也存在差异，有研究认为从化疗开始后持续闭经的起始时间作为CIA的起点，也有些研究认为在化疗结束后作为起点，但基本为月经连续消失3～12个月。大部分文献将CIA定义为从化疗开始后停经至少持续12个月[6]，有文献定义为停经时间持续大于6个月[7]，也有文献认为停经时间持续大于3个月[8-9]。

2 化疗致闭经的机制

女性从胎儿期开始至绝经期，卵母细胞持续丢失是一个生理性过程。在西方国家，女性大约在37岁时，卵母细胞会加速萎缩，平均闭经年龄约为51岁[10]。根据世界卫生组织的定义，如果月经停止时间过早（40岁之前），则称为过早绝经，或者卵巢早衰（POF）。化疗诱导卵巢损伤类似于加速卵巢的老化。主要是通过损伤成熟的卵泡细胞或者诱导原始卵泡细胞凋亡，阻止卵泡的生长成熟，加速卵泡闭锁，损伤血管系统和造成皮质纤维化，最终导致闭经[11]。不同的抗肿瘤药物对卵巢细胞造成杀伤的机制及程度不同。Meirow等[11]报道，化疗药物可对正在生长的卵泡造成损伤，此时颗粒细胞分泌的抑制原始卵泡活化的生长因子（如抗穆勒氏管激素）可能减少，造成大量原始卵泡活化后无法排卵最后凋亡，导致提前消耗完原始卵泡，即提前“燃尽”假说。

3 化疗致闭经的临床表现

化疗致闭经的临床表现和化疗导致的损伤程度有关，如月经稀发、短暂闭经，和真正的停经。产生类固醇的细胞（卵泡的颗粒细胞和膜细胞）和正在卵泡中生长的卵母细胞受到损伤后表现为月经稀发和短暂闭经，当化疗致卵泡接近完全耗尽（小于1000个），绝经就会发生[10]。Sonmezer等[12]提出尽管很多年轻患者化疗后闭经，但是有相当一部分年轻患者会恢复月经。但是究竟有多少患者发生CIA或月经稀发最后发展为真正绝经，这个比例并不清楚。如果剩余的卵泡从卵泡池中激活，促性腺激素水平可能恢复正常，化疗结束后的数月或数年月经周期可能恢复。年轻的、接受性腺毒性小的化疗方案、拥有更多原始卵泡的患者更有可能恢复月经[10]。但是患者化疗后即使有月经，甚至月经规律，化疗本身造成患者窦状卵泡数量减少，怀孕的几率仍是减少的[12-13]。

4 CIA的影响因素

大量研究报道，患者开始化疗时的年龄、化疗的方案和剂量，他莫昔芬的使用会影响化疗致闭经的发生。

4.1 年龄

目前为止，年龄是CIA最相关的因素[6]。CIA的发生率，在大于40岁患者中占49%～100%，小于40岁患者占10%～71%，绝经前乳腺癌患者发生CIA，在大于40岁人群中有11%会恢复月经，而小于40岁的人群中有22%～56%的比例[1]。来自国际乳腺癌研究组（IBCSG）的研究结果显示，入组人群接受3～9个周期的CMF方案化疗后，小于40岁的患者中有43%的比例恢复了月经，大于等于40岁的患者只有9%恢复月经[14]。NSABP B30研究显示，入组708名患者接受4周期的AC序贯4周期的多西他赛后，结果两年内恢复月经的比例在小于40岁的人群中占45.3%，在大于50岁的人群占3.2%，在40～50岁的人群中占10.9%[8]。

4.2 化疗的影响

有研究发现化疗方案、周期、剂量与CIA显著相关。也有相关研究发现若在月经周期的卵泡期进行化疗，则有可能增加对卵巢毒性的风险[15]。烷化剂被公认最容易造成卵巢功能永久性及不可逆的损伤，可能是因为烷化剂对于细胞增殖的各个周期均有作用，可杀伤静止期和正在分裂的原始卵泡细胞[12]。细胞周期特异性的药物，如甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、博来霉素和长春碱类则比较温和或没有性腺毒性。铂类和阿霉素类则介于两者之间。CMF、CEF、CAF方案相比AC方案使用的环磷酰胺累积剂量更高，CIA和绝经的比例也更高[1]。有研究比较过AC序贯T（8周期）、TAC（6周期）或TA（4周期）方案的CIA发生率，三者分别为69.8%、57.7%、37.9%[16]。这似乎也说明更高的剂量和更长的化疗周期会升高CIA的发生率。NCIC CTG MA.5实验表明，同样周期的CMF方案和CEF相比环磷酰胺剂量相对来说更高，但CEF化疗组闭经率却更高。虽然这项结果与其他大多数研究并不一致，但是可能是因为环磷酰胺累计剂量对卵巢的损伤有临界值或者加入表柔比星后增加了对卵巢的毒性[17]。

在一些研究中，紫杉烷类药物对CIA的影響也有报道，不过争议较大。因为紫杉醇通常和蒽环类或环磷酰胺同时或序贯使用，很难去评价它对于CIA的影响。当化疗序贯紫杉醇时，CIA的发生率在部分研究中是升高的[18]，而在另一些研究中则没有[16]。一项前瞻性研究显示六个周期的TAC的CIA比例较6周期FAC要高，闭经发生率分别为61.7%、52.4%，两者比较差异有统计学意义，P=0.007[19]。也有其他研究认为紫杉醇并未增加闭经风险[20]。但有大样本量的研究仍认为增加紫杉醇药物与闭经发生率相关[17，19]。初潮年龄、体重指数（BMI）与CIA无明显相关性，曲妥珠单抗的使用、吸烟史、不孕、教育水平与CIA的研究较少，关系并不明确[6]。

4.3 内分泌治疗的影响

他莫昔芬是绝经期激素受体阳性患者内分泌治疗的基石。他莫昔芬是化疗致闭经最相关的因素之一[6]。化疗结束后一年内，使用他莫昔芬使患者恢复月经的几率变小[17]。大型前瞻性研究表明，使用他莫昔芬会明显升高患者的CIA风险或持续时间[21]。Jordan的研究结果表明，使用他莫昔芬只限于对年龄大于40岁的患者有影响[22]。然而，他莫昔芬是如何影响卵巢功能仍不明确。

4.4 基因调节

曾有学者认为某些基因决定了自然绝经的年龄[23]，同样某些基因对CIA的发生也可能有影响[24]。Stolk等[25]的前瞻性研究显示，接受以环磷酰胺为基础的化疗方案后，环磷酰胺代谢酶（CYP3A4*1B）基因突变型和野生型相比显著升高了患者闭经风险。这些数据表明，基因标志物相比化疗方案和年龄，可能会更好地预测化疗致闭经风险。

5 CIA对预后的影响

乳腺癌是一种雌激素依赖性肿瘤，癌细胞的生长受体内多种激素的调控。其中，雌激素在大部分乳腺癌的发生发展中起着至关重要的作用，而内分泌治疗则是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，从而抑制肿瘤细胞的生长。化疗后闭经实际上相当于内分泌治疗。绝大多数研究都认为化疗致闭经（CIA）有利于预后[15]。化疗致闭经后的生存获益的具体机制仍不清楚，临床数据表明，可能的机制是化疗的双重作用，包括化疗药物直接的细胞毒作用，以及对雌激素分泌间接的抑制作用，抑制了肿瘤的生长[26]。年轻乳腺癌患者的体内雌激素更高，化疗对这部分患者雌激素的影响也最明显，这也解释了为什么在年轻患者中使用化疗相比老年患者获益更多。

CIA是化疗有效的一个替代指标。两项大型前瞻性研究发现，在不考虑治疗方案和激素受体状态的前提下，化疗致闭经的患者（随访时间两年，闭经大于6个月）总生存期及无病生存期明显好于化疗未闭经者[27]。IBCSG Trial 13–93和IBCSG Trial VIII的研究表明，只有雌激素受体阳性亚组患者化疗致闭经有临床获益[28]。

CIA的持续时间是否导致进一步生存获益并不确定。有研究发现，接受CMF或CEF化疗的研究人群，如果闭经时间达到12个月，相比闭经6个月者有更好的一个生存期[29]。一项纳入872例绝经前乳腺癌（中位年龄41岁，范围：21～54岁，I-III期）的回顾性研究，多因素分析显示，不管激素受体如何，化疗后恢复月经的患者DFS更短[30]。这也间接说明了CIA持续时间越长，生存获益更明显。

6 判断卵巢储备功能标志物

卵巢储备是指在月经周期的卵泡期可以产生成熟卵泡的原始卵泡的数量及质量。卵巢储备功能目前有几种方法可以检测，如通过超声检测窦状卵泡的数量，血清FSH、雌激素、抑制素B和抗穆勒氏管激素（AMH）。有研究报道，AMH是反映女性卵巢储备功能最准确的指标[31]，且AMH在血清中检测不受到月经周期的影响，任何时期抽血浓度都一样稳定。AMH是由小卵泡的颗粒层细胞生成，对原始卵泡有旁分泌作用，通过降低对FSH的敏感性抑制原始卵泡进入卵泡池活化，抑制素B则有相反的作用[32]。随着年龄的增长，AMH的血清浓度会随之降低，绝经后妇女则无法检出[33]。所以，AMH是目前评价卵巢功能最可靠的指标，而非性激素检测。Lie Fong和Anders等[34-35]研究发现，化疗前AMH和抑制素B水平低与CIA的发生显著相关，可以预测CIA的发生。Wenbin Zhou报道[36]，第一周期化疗后白细胞降低显著升高CIA的风险，因此，白细胞降低是化疗致闭经的早期预测因子。

7 绝经前乳腺癌内分泌方案的选择

正常女性，年龄、月经史、绝经后症状可以初步判断绝经状态，健康女性绝经的标准是自然停经大于1年，雌激素水平和FSH在绝经后范围。绝经状态通常表现为FSH升高及雌激素水平下降。围绝经期时间个体跨度变化较大，在此期间，FSH和E2的波动也较大，因此很难界定一个判断绝经的临界值。检测单个时间点的FSH和E2水平判断绝经并不可靠，需要连续测定，但是检测多久时间、检测多少次仍无定论。受到一些技术原因的限制，如机器、试剂的不同，使得雌激素水平检测并不一定可靠。

基于目前的技術限制，大于40岁CIA的患者需要反复检测激素水平，以确定是否从TAM换成AI，如果激素水平在绝经前状态，方案可选TAM或TAM+OFS。如果激素水平在围绝经期状态，推荐继续检测AMH水平，根据结果指导药物选择。若激素水平始终在绝经后范围，直接使用AI。而AI禁忌用于绝经前女性，因为AI对雌激素暂时性的抑制导致FSH反馈性升高，反过来又刺激卵泡生长、使芳香化酶活性增强，可能恢复到化疗前的雌激素水平。

化疗后致闭经至今仍没有一个准确的定义，大部分文献将CIA定义为从化疗开始后停经至少持续12个月，年龄及使用他莫昔芬与CIA显著相关，环磷酰胺是公认的最容易造成卵巢损害的化疗药物，同时，紫杉醇、化疗诱导的白细胞下降与CIA的发生同样相关，但证据级别较低。化疗周期、剂量均对其有影响，初潮年龄、体重指数（BMI）与CIA无明显相关。曲妥珠单抗的使用、吸烟史、不孕、教育水平与CIA的关系不明确。化疗通过损伤卵巢功能加速卵巢老化，影响女性生育能力、性功能，出现骨质丢失及失眠、潮热等绝经后症状，影响生活质量。化疗后不孕是年轻乳腺癌患者担心的一个主要问题。对于有生育要求的患者，化疗前可以检测AMH、抑制素B评估卵巢功能，以指导使用最佳的卵巢保护措施，避免CIA带来的副作用。化疗结束后若处于绝经前状态，激素受体阳性者OFS加TAM或AI则相对来说比较安全[37]，若处于绝经后状态，可直接使用AI类药物并检测雌激素水平。统一CIA的定义有助于我们进一步认识及研究CIA发生的风险，以制定合理的内分泌治疗方案，对临床实践有重要的指导意义。未来需要进一步的研究预测卵巢功能的标志物。

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（收稿日期：2017-01-06）