袁迎春

关键词： 《人民日报》；看病难；看病贵；医改

摘要： 改革开放以来，“看病难”与“看病贵”在主流媒体话语中发生了变迁。研究结果表明，在主流媒体话语中，“看病难”与“看病贵”存在形式与内容的悖论，二者的变迁呈现阶段性、滞后性特征，并与中国医改及其所营造的社会舆论氛围密切相关。主流媒体话语对“看病难、看病贵”的建构具有很强的现实影响力。总之，改革开放以来，一系列医改在克服或缓和某些医疗难题的同时，也引发出新的、更复杂的问题，中国医改仍面临巨大挑战。

中图分类号： C912

文献标志码： A

文章编号： 10012435（2017）02023609

Key words： “People's Daily”； difficult medical treatment； high medical expense； medical reform

Abstract：

“Difficult medical treatment” and “high medical expense” have experienced changes in the mainstream media discourse since reform and openingup. Research shows that there is a paradox between them in forms and contents. Their features of stage and hysteresis in changing are closely related to medical reforms and its social atmosphere of public opinion. The mainstream media discourse has shown a strong influence on reality. In short， some problems have been overcome or alleviated through the reforms， but also has led to some new and more complex problems which China has to be faced with.

一、问题的提出

自新中国建立起，中国政府就进行了一系列医疗卫生改革，公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成了改革开放之前由中国政府主导的低水平福利性医疗保障制度。[1]可以说，早期民众的医疗难题主要是在于医疗卫生资源供给不足所带来的看病难问题。“看病难、看病贵”作为被正式提出的医疗问题，则是改革開放以后，与新时期的一系列医改关联密切。关于中国医改进程，目前尚有细节性的分歧，但就其基本发展阶段来看，是存在共识的。[2][3][4]虽然历经多次医疗体制改革，“看病难、看病贵”仍然是中国医疗体制的“疑难杂症”[5]，“看病难、看病贵”仍然深深困扰中国普通民众。[6]根据中国社会科学院发布的2012年中国社会蓝皮书，“看病难、看病贵”是处于社会综合问题排序的前列。2006年成为首位社会问题，2008、2011年均是处于第二位的社会问题。[7] 2014、2015年中国社科院的医疗卫生事业发展报告均指出“新医改”并未实现其预期目标。[8][9] “看病难、看病贵”已成为中国医患矛盾频发的现实根源，也已成为社会批判中国医疗卫生体制的共识性话语，而主流媒体在推动这一共识性话语的建立过程起着不可忽视的作用。本文主要关注改革开放以来，中国已经历的一系列重要的医疗体制改革及其对医疗服务的影响，集中体现在“看病难、看病贵”的话语表达上。因此，本文所要探讨的问题就是“看病难、看病贵”在主流媒体话语中如何被建构？如何发生变迁？变迁的原因、特征与意义如何？

二、研究设计

（一）研究样本

本文将1978-2012年《人民日报》图文数据全文检索系统《人民日报》图文数据全文检索系统：http：//202.119.47.4：957/web/index.htm。中包含“看病难”或“看病贵”及其特定关键词的新闻报道文章作为研究对象，以涉及到“看病难”或“看病贵”的特定关键词作为分析对象，通过统计特定关键词的频数，并结合中国医疗体制改革的进程发现词语频数变化的过程、特征及原因。《人民日报》作为中国共产党中央委员会机关报，一切宣传报道都严格地以党的意志为转移，特定词语出现的时间、版次和文章背景等均经过深思熟虑，[10]因此通过对《人民日报》中特定关键词的统计分析找到词语变化背后的意义，具有客观性和有效性。以《人民日报》作为词频统计分析的文本材料，分析关键词的变化及其背后的原因与意义已经得到了较多研究者的应用。[1117]

（二）研究方法

本文主要采用内容分析的方法。内容分析是对各种信息的内容进行客观、系统和定量的描述，其主要目标通常是决定内容中某一项目的频数，或者决定某一类别在整个内容中所占的比例等等，而这种定量分析也一直是内容分析的主流。[18]因此，选择关键项目进行频数统计是非常重要的，而抽样和和编码就成为两个关键步骤。[13]具体而言，本文的分析分为两步：本文所分析的是1978-2012年所有包含“看病难”“看病贵”的新闻报道文章，所以省去了抽样环节。

第一步，文章的筛选。以年为单位，分别统计1978-2012年正文中所有包含“看病难”或“看病贵”的新闻报道文章。通过统计，本文可以得到包含“看病难”或“看病贵”的文章2248篇，并作为分析的文本数据库。

第二步，关键词的编码与词频统计。首先，对“看病难”和“看病贵”作出定义。所谓“看病难”，是指群众所需要的不同层次医疗服务需求难以得到满足。[19]具体来说，可分为两种情况：一个是医疗服务供给不足而造成的就医困难或者患者缺乏获得医疗服务资源的相应支付能力。这一层面的“看病难”是客观上暂时无法克服的困难。另一个就是在就医过程中所遭遇的服务态度不佳的状况，影响医患沟通。这是患者就医时所遭遇到的心理困难或主观困难。所谓“看病贵”，是指医疗费用超过了患者的支付能力，因而感觉“看病贵”，主要原因要么是患者支付能力不足，难以支付过高但合理的医疗费用；要么就是医疗机构的过度医疗所带来的不合理的医疗费用超过了患者的支付能力和心理预期。本文将“看病难”定义为，人们因医疗资源的供给不足、分配不均而导致医疗获取困难以及在就医过程中所遭遇的服务态度不佳的困难，排除医疗费用因素。“看病贵”则主要是从人们的支付能力（主观或客观）的角度来界定，即各项医疗费用过高而超出了患者实际的支付能力或心理预期，从而造成患者“看病贵”的心理体验。

其次，对所要研究的关键词进行编码，建立编码体系，在已经建立好的文本数据库中对编码所得的指标进行频数统计，获知不同指标的频数变化过程，并结合特定的社会历史背景，透视词语变化背后的原因与意义。本文参考已有的实证性的调查研究[2025]对“看病难”“看病贵”进行编码。（表1）关于二级指标的统计，有两点需要说明：第一，“看病難”的“床位”与“看病贵”的“床位费”在统计的时候可能出现交叉重合，比如“床位费”在词频统计既可以被统计为“床位”指标，也可以被统计为“床位费”指标。因此后文的统计数据都是在一一筛选，去掉交叉情况后的结果。第二，每个关键词的统计都是根据其在特定文章表达中，在“看病贵”或“看病贵”语境下，因而与“看病贵”或“看病贵”语境不符的关键词即使出现，但不被纳入频数统计。如《人民日报》2012年11月4日第1版的报道中，出现“雅安市宝兴县沙坪镇中坝村长年交通不便，高山区不少农民外出务工或整体搬迁，当地劳动力成本逐年增加，传统林业发展遭遇瓶颈。”报道中虽有二级指标“交通”，但并未纳入频数统计。

三、研究结果

（一） “看病难”与“看病贵”的时代变迁

通过统计，我们可以得到包含“看病难”的文章数量共为2023篇、包含“看病贵”的文章数量共为1247篇，同时包含“看病难”和“看病贵”的文章数量共为995篇（图1）。而且我们也可以得到“看病难”的总频数为2850次，“看病贵”的总频数为1840次，及二者的频数变化情况（图2）。结合两组数据，我们可以探讨：

第一，从出现时间和数量上来看。“看病难”的出现时间早于“看病贵”。“看病难”最早出现于1980年，而“看病贵”则于1991年才出现。二者同时出现于《人民日报》则是1995年。同时，“看病难”的文章数量和频数一直高于“看病贵”。这说明在主流媒体话语中，“看病难”比“看病贵”更早地得到关注。“看病难”得到如此重视，也正反映出中国医疗资源供给不足。虽然经过几十年的发展，但是相对于庞大人口规模来说，就医困难仍然是普通民众面临的医疗难题，而医疗资源的分布不均匀、不合理，也进一步加剧了“看病难”的困境，而“看病贵”受到关注则是近20年之内的事情。

第二，从变化过程来看。“看病难”与“看病贵”的变化历程基本相似，出现高峰和低谷的时间也基本一致。在1980年代，当时“看病贵”尚未被正式提出，“看病难”受到集中关注。“看病难”在80年代有过一次小高峰期，时间段为1984-1987年，正是中国改革开放之后的第一次医改。“看病难”问题是医改所面对的最直接的目标，因此成为主流媒体关注和讨论的对象，但随后关注度便有所下降。1995年，“看病难”与“看病贵”开始同时出现在《人民日报》的新闻报道中，随后关注度不断增长，并在2006年达到顶峰。从当时的社会环境来看，2005-2006年是中国医改遭遇重大挑战的时期。2005年中国医改受到各方瞩目。2005年7月，国务院发展研究中心研究员葛延风发布研究报告指出“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。随后，新华社所公开发表的时任卫生部部长高强的专题报告也做出了相似的结论。这些新闻的发布，迅速成为全社会热议的焦点，并且持续升温。[26]同时，中国医改的困境也受到了联合国计划开发署的关注。联合国调查小组指出，中国的医改并不成功，而且中国医疗体制并没有帮助到其最应该获得帮助的群体，特别是农民。[27] 2006年12月26日的《人民日报》引用了2007年中国社会蓝皮书的调查结果——“看病难、看病贵”首次成为第一位的社会问题。参见《人民日报》2006年12月26日第11版文章《中国社会蓝皮书公布调查结果——百姓对“看病难看病贵”反映最强烈 历次同类调查中第一次排在首位》。

2007年以后，“看病难、看病贵”的文章数量和频数都开始下降，但仍呈现波动的变化过程。在经历2007-2008年的短暂直线下降后，“看病难”在2009-2011年出现上升趋势，而“看病贵”则是保持较稳定的态势，二者之间的数量差距一度较大。但是2011年之后，“看病难”开始下降，而“看病贵”在保持稳定的同时有所增长，二者的差距在这一时期最小。

第三，与学术话语的变化过程相比，主流媒体话语稍显滞后。《人民日报》中的“看病难”最早出现于1980年，而学术话语则是1972年；参见佚名：《北京来的好“大夫”》，《陕西新医药》1972年第4期。“看病贵”在《人民日报》中最早出现于1991年，而学术话语则在1989年已经将“看病贵”作为关注对象。“看病难”“看病贵”同时作为学术研究对象的最早文献出现于1990年，而二者同时在《人民日报》中出现的时间则是在1995年。可见，《人民日报》作为党和国家的“喉舌”，国家方针、政策、路线的宣传阵地，主流媒体的典型代表，在表述中国社会医疗难题上较为滞后于学术话语，而滞后的一个可能的原因就是主流媒体话语要比学术话语更谨慎。而当“看病难”“看病贵”在主流媒体话语中同时得到表达时，这已经很好地说明，医疗体制改革面临重重困境，而“看病难”“看病贵”已经成为影响中国经济社会发展的重要社会问题，是党和政府已经无法回避的社会难题。

（二）“看病难”与“看病贵”的地位变迁

头版是报纸的脸面，吸引读者的窗口，引领新闻的旗帜，[28]因而含金量非常高，是一份报纸最重要的版面。为分析“看病难”和“看病贵”在《人民日报》中地位的变化过程，本文从文本分析数据库中筛选出276篇头版报道，进而统计“看病难”和“看病贵”的频数，发现其变化特征。（图3）从数量上来看，“看病难”高于“看病贵”，可见在《人民日报》中，“看病难”受到更多关注，话语地位更高。从二者的频数差距来看，呈现缩小的趋势，“看病贵”越来越接近“看病难”。从频数的变化过程来看，“看病难”第一次在《人民日报》的头版中出现，时间是1984年，相比其在《人民日报》的报道中首次出现的时间（1980年）晚了4年。1978-1984年是医改前夜，但是“看病难”已经进入《人民日报》的头版之中，并在第一轮医改（1985-1992）中出现一次小高峰（1986年，3次），可见此阶段“看病难”是医改的焦点所在。“看病难”第二次在《人民日报》头版中集中出现的时间则是在1993-1996年，这一阶段是中国医改的探索阶段，“看病难”的医疗难题仍然严峻。就2000年之前的时间来看，“看病难”并未持续地出现于《人民日报》头版，在1989年、1991-1992年和1997-1998年都未进入头版，可见在这一时期其地位是变动的，并且与两次医改的启动时间关系紧密。进入新世纪之后，“看病难”在《人民日报》的头版中持续出现，并且频数也保持持续增长的态势，并在2007年达到顶峰（61次），此后便开始下降。但是在2009年出现了一次小高峰（42次），之后频数开始下降。历经三轮医改，“看病难”问题并未得到有效缓解，而医疗服务的市场化改革也在一定程度上加剧了民众的看病问题。2009年新医改启动，经过努力，民众的“看病难”得到部分缓解，其在《人民日报》头版中的关注度也因此有所下降。

“看病贵”在《人民日报》头版中首次出现的时间是2000年，2001年也进入头版。但是直到2005年之前，“看病贵”并未在《人民日报》的头版中出现。这可以理解为新的医改政策实施的效果显现需要时间，因此2005年当这一轮医改结束之时，关于“看病贵”的讨论又重回头版，作为评价医改效果的重要指标。

2000年正是第三轮医改的启动年，伴随着医疗市场化改革的推进，政府的卫生投入比重不断下降，加上部分卫生政策的失当，导致看病问题突出，“看病贵”的问题变得尤为突出。2005-2012年，“看病贵”再次出现于《人民日报》头版，但频数起伏波动，其在这一时期出现一次顶峰，两次小高峰。出现顶峰的时间为2009年（35次），晚于“看病难”3年。而两次小高峰的时间分别是2006年（28次）和2007年（29次）。2005-2007年，中国的医改备受关注，争论不断，民众的医疗负担无疑是其中重要的话题之一。2009年，中国新一轮医改启动，改革的焦点之一就是要降低民众的医疗负担，提高医疗报销比例，因而此时“看病贵”问题备受关注。2009年之后，“看病贵”在头版中的频数开始下降，但是呈现较为稳定的态势。这表明，新一轮医改虽然取得一定的成效，但是形势依然严峻，“看病贵”仍然在主流媒体话语中占据重要地位。

（三）“看病难”与“看病贵”的内涵变迁

1.“看病难”

影响民众获得和享受优质医疗资源和医疗服务的因素包括交通、挂号时间、专家号、候诊时间、检查时间、技术水平、床位、医疗质量等刚性因素；也包括医疗服务态度等可以得到改善，进而缓解或避免患者就医时的不满情绪的柔性因素。（图4）首先，从二级指标的频数的总量上来看，从大到小分别是床位（206次）、医疗质量（119次）、专家号（97次）、技术水平（62次）、交通（59次）、服务态度（52次）、候诊时间（14次）、挂号时间（8次）、检查时间（3次）。可以看出，在主流媒体话语中，床位因素、医疗质量因素、专家号等刚性因素最受关注。其次，从二级指标的变化过程来看，1978-1984年医改正式启动之前，交通、候诊时间、服务态度、医疗质量、技术水平和床位等“看病难”问题已经被提上讨论议程，其中以床位问题表现得最为突出。1985年，医改正式启动，到1992年第二阶段的医改之前，挂号时间问题开始出现，成为主流媒体话语所提及的对象，但是关注度并不突出。这一时期医改的核心是放权让利，扩大医院的自主权，由此带来的是对服务态度、医疗质量和技术水平的集中关注，交通因素的关注度有所提升，但床位问题依旧十分突出。

1992年，中国建立社会主义市场经济体制，医疗体制也适应新的经济环境作出相应改革，在床位因素依旧备受关注的情况下，医疗质量的关注度有所下降，而服务态度有所上升，并且专家号、检查时间开始出现，表明市场化改革之下，医疗机构开始通过利用自身的优质医疗资源、改善医疗服务态度吸引患者，同时也为“人满为患”的难题准备了条件。2000-2005年，医院产权改革成为重点，公立医院改制，民间力量进入医疗市场，医疗服务的竞争日益激烈。床位、医疗质量、服务态度、技术水平和专家号是医疗机构吸引患者就医的重要资源。2005-2009年，医改继续深化，医疗机构的公益性成为讨论的热点。2005年，中国此前医改被认为是基本不成功的，医改面临困境。而医疗市场的激烈竞争，医疗资源的紧缺，使得除了原本已经十分突出的“看病难”问题之外，比如医疗质量、专家号、服务态度和床位等因素，大量患者涌入医疗资源丰富的大型医疗机构，使得候诊难开始变得突出，而医疗资源的分布不均，始终是民众就医的难题，这就集中表现在“交通”的问题上。

在新一轮医改的酝酿阶段（2006-2008年），床位（36次）、医疗质量（32次）、专家号（24次）、技术水平（20次）和交通（17次）受到较多关注，相比前一阶段，挂号时间开始上升，而服务态度则是出现下降，而候诊时间的关注度保持稳定，这些因素的频数状况反映出主流媒体在新医改酝酿期对解决“看病难”和新医改的政策期待的关注焦点所在。2009年，国务院宣布开始进行新一轮的医改，加大医改投入，希望能够缓解“看病难、看病贵”问题。2012年是新医改的第4年。在新医改的推动下，挂号时间的关注度开始下降，候诊时间的关注度保持稳定，但是床位（88次）、专家号（59次）、医疗质量（43次）、技术水平（24次）、交通（22次）、服务态度（16次）的关注保持上升态势。更值得关注的是，检查时间的关注度开始突顯，此前只是在1996年曾经出现。

2.“看病贵”

“看病难”问题是中国医疗服务长期面临的难题。而“看病贵”的出现则真正是改革开放之后的事情。（图5）首先，从二级指标的频数的总量上来看，从大到小分别是药费（370次）、报销比例（239次）、挂号费（116次）、住院费（81次）、检查费（65次）、手术费（40次）、床位费（33次）。可以看出，药费、报销比例、挂号费是最受关注的。其次，从二级指标的变化过程来看，虽然自1986年至1990年开始已经出现了关于药费、住院费、挂号费、手术费和报销比例问题的讨论，但是“看病贵”并未为主流媒体话语所提出、接受，因而此时的费用问题是跟“看病难”联系在一起的，尚未得到特别关注。

1991年，“看病贵”开始为主流媒体话语所接受，费用问题也开始与“看病贵”联系在一起。这一转变与我国医改的市场化探索是分不开的。1992-2000年，药费最受关注，其次便是挂号费与手术费，而住院费、报销比例、床位费等关注始终存在，而有关检查费的讨论于1998年才开始出现。此时，医改将医疗机构推向市场，参与市场竞争，增大了医疗机构的经济压力，检查费用的增加开始成为主流媒体话语关注的话题。2000-2005年是新世纪的第一轮医改，此时讨论最多的依然是药费问题，其次便是挂号费、检查费、手术费，各项费用的关注度的增加幅度都比较大，反映出这些问题具有强大的社会关注度。这些因素的关注度也是在2005年达到了顶峰，因为这一年，新世纪医改被宣布基本不成功，“看病难、看病贵”的问题依然形势严峻。2006-2008年是新一轮医改的酝酿期，在这一时期，药费、挂号费、检查费、住院费、手术费仍备受关注，而且床位费和报销比例的关注度陡然上升。尤其是报销比例的频数从2005年的2次猛增到2009年的43次，成为2009年最受关注的医疗话题。这也反映出，完善医疗保险制度，提高民众就医的报销比例，成为国家考量的重要改革方向。

2009年至今的新一轮医改过后，检查费、床位费的关注度显著降低，而药费、报销比例和住院费则增长迅速，挂号费、手术费等问题的关注略有上升，这反映出主流媒体话语对新一轮医改所取得效果有所肯定，“看病贵”问题得到一定的缓解。但报销成为最受关注的话题，从2009年的45次，猛增到2012年的79次，增速达76%。可见，国家进一步意识到民众对于医疗保险、社会保障制度的需求很大一部分就是希望能够降低就医的支出成本，提高医疗报销比例，这是应对“看病贵”问题最根本的制度性选择之一。

3.“看病难”与“看病贵”

从一级指标的频数统计上看，“看病难”一直高于“看病贵”。但是，从二级指标来看，二者的关系却是变动的。从1995年开始，“看病难”“看病贵”开始同时出现在《人民日报》中，并不断增长。通过对1995-2012年的二级指标的频数统计，可以发现，“看病难”的二级指标并不总是高于“看病贵”。（表2）

首先，从各个二级指标的频数总数上来看，“看病贵”的优势是十分明显的。1995-2012年，频数从大到小的词语分别是药费（363次）、报销比例（235次）、床位（162次）、挂号费（114次）、医疗质量（104次）、专家号（97）、住院费（80次）、检查费（65次）、交通（50次）、技术水平（47）次、服务态度（42次）、手术费（38次）、床位费（33次）、候诊时间（13次）、挂号时间（7次）、检查时间（3次）。频数总量的前五位，“看病贵”占据三席。

其次，从各个二级指标的历年频数变化来看，“看病贵”也是处于优势地位的。20个世纪90年代（1995-1999年），“看病贵”的二级指标单一词语的频数有三次高于“看病难”，只有一次低于后者。其中，1995年的差距最大，药费的频数达到了14次，而“看病难”的各个二级指标最大的频数是1次。药费的频数在1999年也取得优势地位，二者最小差距为2次，最大差距则为5次。又如1998年，“看病难”和“看病贵”的二级指标出现次数极少，但是检查费却出现1次。而床位作为“看病难”的二级指标仅仅是在1996年高于“看病贵”的二级指标中最大频数者。1997年，各自作为频数最大的二级指标的床位与药费，二者的频数相同。进入新世纪（2000-2012年）之后，“看病贵”的二级指标在频数上仍处于优势地位，13年间，“看病难”只有一次处于领先地位，即交通（2003年），但是差距并不大，最大的频数差距才2次。而在2001年，服务态度和挂号费频数相同（6次）；2002年，交通与挂号费频数相同（4次）。2004年之后，“看病贵”的二级指标的频数居于绝对优势地位，“看病难”的二级指标——手术费（2004年）、药费（2005-2008年、2010年）、报销比例（2009年、2011-2012年）分别是当年频数最大的指标，而且最大的频数差距达到了78次（报销比例，2012年）。

可见，自“看病难”与“看病贵”同时出现于主流媒体话语之后，“看病贵”虽然在一级指标的层面上一直低于“看病难”，但是从二级指标看，“看病贵”开始居于主导地位，这一变化在新世纪之后更明显。可以想见，主流媒体话语虽然在形式上更关注“看病难”，但是在涉及到具体内容时，主流媒体话语已经开始侧重于“看病贵”，“看病贵”开始成为主流媒体话语表述的重要内容，只是这种表述隐藏在具体的文本中，而不是直接以“看病贵”的名义直接提出。

四、结论

通过分析，本文可以得出几点结论：

第一，在主流媒体话语中，“看病难”与“看病贵”存在形式与内容的悖论，即“看病难”在形式上的关注度高于“看病贵”，而在内容上“看病贵”却在接近甚至超过“看病难”。“看病贵”成为更受关注的对象。

第二，在主流媒体话语中，“看病难”与“看病贵”的变迁呈现出阶段性、滞后性特征。从两级指标的变化来看，“看病难”与“看病贵”基本经历了从无到有、波动起伏的过程。与学术话语相比，主流媒体话语中“看病难”与“看病贵”的出现则显得滞后。原因可能在于《人民日报》在社会问题上的立场要更为克制、谨慎。

第三，在主流媒体话语中，“看病难”与“看病贵”的变迁与中国医疗卫生体制改革及其所营造的社会舆论氛围密切相关。《人民日报》中表述“看病难”与“看病贵”是与国家的方针、政策紧密相连，具有很强的政策宣传导向，并充分反映特定时期政策焦点、社会舆论热点话题，从而造成“看病难”与“看病贵”起伏波动的变迁过程。

第四，在主流媒体话语中，“看病难”与“看病贵”的变迁具有重要意义。通过主流媒体话语的建构，“看病难、看病贵”，逐渐为社会大众所接受，形成社会共识性话语，甚至成为国家政策话语的组成部分，成为推动和评判中国医疗卫生体制改革的重要话语工具。

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