解 飞，葛留锁，桑 林，郑 重，周 峰，宋 杉，马延山★

（首都医科大学丰台教学医院，北京 100071）

影像引导下立体定向脑内病变活检术21例临床分析

解 飞，葛留锁，桑 林，郑 重，周 峰，宋 杉，马延山★

（首都医科大学丰台教学医院，北京 100071）

目的分析研究影响学引导下立体定向技术对于脑内病变的诊断价值，探讨手术技巧。方法使用CRW立体定向头架，采用螺旋CT薄层扫描与MRI扫描图像三维重建，对21例影像学不典型的病人行立体定向活检术。结果21例病人均取得病理结果，诊断的成功率90．5%，其中淋巴瘤5例，星型细胞瘤9例，大脑胶质瘤病3例，生殖细胞瘤1例，脑软化1例。单发病例10例，多发病例11例。其中脑干4例，基底节3例，丘脑7例，松果体区1例，胼胝体3例，额叶2例，颞叶1例。未出现出血、偏瘫等并发症。结论脑立体定向活检术是一种可靠的临床诊断手段，定位准确，损伤小，并发症少，活检准确率高，为下一步治疗提供病理学的证据。

脑内病变；立体定向；活检

随着影像技术的发展，颅内病变的诊断率已经大大提高，但是仍有一部分病例存在影像学诊断困难，影响其后续治疗方式，需要行活检明确病变性质。立体定向活检技术因为其定位准确，并发症少，损伤小等特点得到广泛的应用。我科于2014年7月至2015年11月共有21例颅内占位病变患者，在影像学引导下行颅脑穿刺组织活检术， 现结合临床数据，分析手术的安全性及准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年7月～2015年11月在丰台医院神经外科颅内占位活检病例共21例，其中男性12例，女性9例，年龄16-68岁，平均年龄48岁。所有患者均具有神经系统临床症状或体征，包括：头痛、呕吐、精神异常、癫痫发作、语言障碍、偏瘫或偏身感觉障碍、多饮多尿、视物模糊、记忆力下降、共济失调、复视等。单发病例10例，多发病例11例。病变部位：均为深部病变，其中脑干4例，基底节3例，丘脑7例，松果体区1例，胼胝体3例，额叶2例，颞叶1例。影像学表现：全部患者均行头颅CT检查及磁共振检查，发现脑深部异常信号，但是定性困难，难以决定下一步治疗计划，需要行立体定向活检先明确病变性质。

1.2 手术方法

患者在手术前一天内行3.0T头颅MRI薄层增强扫描或者显示病变最优之序列，层厚1 mm，并一并行3D-time of fight序列简称TOF序列（三维时间飞越）扫描，拷贝电子数据到手术计划系统，手术日在局麻下安装Cosman-Roberts-Wells简写CRW立体定向头架后行薄层CT 扫描，层厚1.25 mm，拷贝电子数据到手术计划系统，将头颅MRI增强影像，TOF序列分别与头颅CT进行数据融合，确定穿刺路径及入颅点，目标靶点，精确度为1 mm，确定五维坐标，根据动脉及静脉像在穿刺路径上避开脑膜血管及颅内动静脉，患者进手术室，安装头架后取半坐位，双人核对穿刺坐标，安装头部框架，确定头皮穿刺点，局部麻醉后，应用穿刺针穿刺头皮，皮下组织、颅骨，单极电刀电凝硬膜后，将穿刺针刺入，侧方开口活检针取病理组织3-4块送检，取出活检针，拆除头架，无菌敷料覆盖。将标本送病理检查。

图1 术前MRI

图2 ：术中手术计划系统

图3 ：病理报告

2 结 果

21例病人术后病理均行组织学及免疫组化检查，19例取得明确病理结果，诊断率90.5%，其中星型细胞瘤9例，淋巴瘤5例，大脑胶质瘤病3例，生殖细胞瘤1例，脑软化1例。2例未获得明确病理为，均为胶质细胞增生。未出现感染、偏瘫、大量出血等并发症。其中有两例病人术后有少量出血，出血量约1 mL，经过保守治疗好转。

3 讨 论

随着神经影像学的发展，颅内病变的确诊率已经大大提高，但是仍有部分脑内病灶存在诊断困难，治疗方案难以确定。影像学引导下立体定向活检术因其微创、定位准确、并发症少等优点在颅内病变的诊断过程中有很大的优势[1]。随着计算机技术的发展，磁共振新的序列的应用，比如TOF像的使用，术后脑内血肿的发生率进一步降低。磁共振薄层扫描（1 mm）与CT薄层扫描（1.25 mm）在计算机中融合，使得手术的精确性（1 mm）进一步提高。

本组病例均为深部病变，包括脑干、丘脑、基底节等重要功能区，以及胼胝体、松果体等深部区域，手术在取得阳性结果的同时避免了开颅手术的风险，因此通过分析本组病例，判定并证实了立体定向活检的适应症包括：（1）颅内深部病变，且位于重要的功能区（脑干、丘脑、基底节等），此类病变或单发或多发，如果行开颅手术探查，创伤大，手术切除难度大，且术后容易造成严重的并发症。（2）术前考虑为淋巴瘤或者生殖细胞瘤等肿瘤，但是影像学不能完全确定，此类病变化疗或者放疗治疗可取得较好效果，活检明确性质后可避免开颅手术。（3）颅内多发病变，在大脑皮层及深部均有，有时位于双侧半球，需要先明确病理后再行治疗。

立体定向手术虽然安全有效，但是并不适用于所有的颅内病变活检，其禁忌症包括：（1）年龄小于2岁，（头围小于49 mm）颅骨薄，无法行头架固定者。（2）怀疑为血管性病变（3）凝血功能障碍、长期服用抗凝药物者应该慎重（4）低位脑干及延髓病变，本中心有一例未入组病例，颅内病变位于脑桥延髓，行头架固定后，患者出现急性的呼吸停止，经抢救后呼吸恢复，后未再行任何有创操作，考虑呼吸停止原因与头部的弯曲刺激延髓呼吸中枢有关。另外本组病例均采用局麻下操作，要求病人具有配合手术的能力，如果病人有情绪改变或者年龄小不能配合手术，可考虑在全麻下手术。

活检手术并发症主要为感染、出血、脑水肿、癫痫等[2]，立体定向活检术具有明显的技术优势，（1）活检手术创伤小，不需切开头皮，仅钻孔，手术时间时间短，可以明显降低感染率。（2）穿刺路径精确，路径全程可见动静脉的走行，颅内血肿机会大大降低（3）为了避免硬膜出血，穿刺硬膜时，应用单极电刀电凝硬膜后穿刺硬膜。本组病例未出现明确的并发症。手术时可应用生理盐水冲洗活检针内的穿刺通道，判断穿刺靶点有无出血。

文献报道立体定向活检阳性率很高[3]，本组的阳性率为90.5%，阳性率的影响因素包括患者的年龄[4]、病变的部位[5]、病灶的体积、病变的强化[6]等，本手术的方法中术者体会为了提高活检的精度，尽量做到以下几点（1）将穿刺靶点选择在肿瘤强化病变的中心，然后设计穿刺路径，保证穿刺路径的全程均在肿瘤内部，沿着此路径进行多点取样，保证每次取样均为肿瘤组织。（2）如果肿瘤强化不明显，则选择肿瘤显影明显的序列（比如flair序列），进行融合，保证取材位于病变中心（3）如果肿瘤有坏死活着囊变，尽量选择肿瘤的实性部分，避开坏死区域。（4）多人反复校对穿刺坐标，防止出现人为误差。

本组病例中有两例为胶质细胞增生，未取得有治疗指导意义的病理，分析其原因可能为：（1）活检病变取材较少，影响检测结果。（2）有报道[7]称应该多点取材，不应单独取材病变强化中心，强化边缘与正常组织交界处可能为肿瘤生长活跃区。（3）对于MRI定位活检不能明确诊断者，PET-CT检查后发现高代谢区并活检可明确诊断，陈继锁[8]对10例CT及MRI检查不能确诊或立体定向活检失败的患者，进行PET辅助下的脑立体定向活检，结果10例患者均获得了满意的组织学诊断。（4）通过术前或术中行MR S、SPECT辅助进行脑活检有助于确定最佳的靶点，取得较好的结果[9]

综上，MRI引导下有框架脑立体定向活检术是一种可靠的临床诊断手段，定位准确，损伤小，并发症少，活检准确率高，为下一步治疗提供病理学的证据。

[ 1] 梁风范.影像导引下脑内病变穿刺活检的现状与进展[J].医学影像学杂志,2015,25(1):148-151.

[ 2] Nishihara M,Sasayama T,Kudo H,et al.Morbidity of stereotactic biopsy for intracranial lesions.[J].Kobe Journal of Medical Sciences,2011,56(4):148-53.

[ 3] Dammers R,Schouten J W,Haitsma I K,et al.Towards improvingthe safety and diagnostic yield of stereotactic biopsy in a single centre[J].Acta Neurochirurgica,2010,152(11):1915-21.

[ 4] 杨春春,魏祥品,牛朝诗,等.立体定向活检术在颅内无强化效应病变中的诊断价值[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(11):496-498.

[ 5] Tsermoulas G,Mukerji N,Borah A J,et al.Factors affecting diagnostic yield in needle biopsy for brain lesions[J].British Journal of Neurosurgery,2013,27(2):207-11.

[ 6] Waters J D,Gonda D D,Reddy H,et al.Diagnostic yield of stereotactic needle-biopsies of sub-cubic centimeter intracranial lesions[J].Surgical Neurology International,2012,4(Suppl 3):S176-S181.

[ 7] 戴 易,陈建民,徐善水,等.立体定向脑病变活检术28例临床分析[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2012(3).

[ 8] 陈继锁,张岳松,赵 军,等.PET辅助下脑立体定向活检术[J]. 立体定向和功能性神经外科杂志,1998(4):4-5.

[ 9] Park K J,Kang S H,Park D H,et al.Usefulness of thallium-201 SPECT for prediction of early progression in low-grade astrocytomas diagnosed by stereotactic biopsy[J].Clinical Neurology & Neurosurgery,2012,114(3):223-9.

本文编辑：李 豆

Clinical Analysis for 21 Cases of MRI/CT Guided Stereotactic Biopsy for Intracranial Lesions

JIE Fei,GE Liu-suo,SANG Lin,ZHENG Zhong,ZHOU Feng,SONG Shan,MA Yan-shan
Fengtai teaching hospital, capital medical university,Beijing 100071,China

ObjectiveTo investigate the diagnostic value of stereotactic biopsy for brain lesions under CT and MRI guidance,meanwhile ,explore the operation technique .Method Apply Cosman-Roberts-Wellsstereotactic head frame,thin-slice spiral CT scan and MRI scan three-dimensional reconstruction,perform stereotactic biopsies in 21 cases with nontypical CT scan and MRI scan.PathologyResultsOf all the 21 cases were obtained , success rate of the diagnosis is 90.5%,in which 5 cases of lymphoma,9 cases of astrocytoma, 3 cases of brain glioma ,1 case of goniolma and 1 case of softening of the brain.There are 10 cases of single cases and 11 cases of multiple cases,in which 4 cases of brainstem, 3 cases of basal ganglia,7 cases of thalamus , 1 case of pineal region,3 cases of corpus callosum,2 cases of frontal lobe and 1 case of temporal lobe.No complications such as hemorrhage and hemiplegia appeared.ConclusionStereotactic biopsy for brain lesions can present a reliable clinical diagnostic method with accurate location,minor injuries, few complications and high accuracy rate, it can provide pathological basis for subsequent therapies.

intracranial;lesions;stereotactic;biopsy

R741．04

A

ISSN．2095-8242．2017．13．2388．03

马延山