黄德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

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发挥医保数据监测和警示作用的创新之路
——基于成都市医保大数据挖掘的实践

黄德斌 秦佳佳 毛勇全

(成都市医疗保险管理局 成都 610031)

以“大数据”理念对医保数据进行深度挖掘和分析，及时发现医保经办、服务和基金运行过程中存在的突出问题，及时采取整改措施；对医保制度运行进行分析预警，为及时调整政策提供决策支持。这是全民医保从制度全覆盖向为“健康中国”提供更为坚实的基础性作用转变的有效路径。本文总结了成都市近年来在医保大数据应用方面进行的积极探索，并对医保大数据应用的前景进行了思考。

医疗保险；大数据；警示；智能监控

成都市以全面深化改革为抓手，运用“互联网+”、云计算等现代化信息技术，为新常态下的医保治理实践服务。通过对医保大数据的使用，实现了对复杂医保行为更为准确的监测、分析、预警，为精确监控提供更加及时精准的信息，起到了对经办机构和定点机构更为直观、准确的警示教育作用。

1 发挥医保数据监测和警示作用的必要性

近年来，成都市医疗保险事业快速发展，在全国率先实现基本医疗保险城乡统筹、市级统筹、全域即时结算的基础上，参保规模、定点机构、待遇支付同步剧增。然而，经办服务能力的严重不足，以及人工监管可及性差的现状，给医保经办管理带来了极大挑战。

1.1 基金增幅难以应对医疗服务扩张规模