毕永能+李林++李正美+杜雷++李耀华

摘 要：随着人们生活水平的不断提高，人口寿命也逐渐延长，心血管系统疾病患者数量也逐渐增多，同时使得抗凝药物的使用量也随之增加，医生应对长期服用抗凝药物、头部外伤史的病人要综合做出科学合理的判断，并且要正确安排患者复查的时间，以应对可能出现的硬膜下血肿，法医工作者也应持续地跟踪患者病情的变化，并结合外伤的具体情况，进行全面分析并作出综合判断，为法医学鉴定提供科学依据以及技术指导，为审判提供有效的科学证据。

关键词：抗凝药物；头部外伤；慢性硬膜下血肿；人口老龄化；法医临床鉴定

中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1671-2064（2017）06-0207-01

1 案件材料

吕某，男，58岁，于某日被他人打伤头部后到医院就诊，患者此时神志清楚，无恶心、呕吐等症状，经头部CT扫描后未发现颅内异常变化，故以头皮软组织挫伤对症治疗。头皮损伤消除后对其进行法医临床鉴定，鉴定结果为轻微伤。伤后20天，患者突然出现头痛、恶心、呕吐等症状后入住该医院进行治疗。体格检查显示脑膜刺激征阳性，CT扫描发现左额颞顶部亚急性硬膜下血肿形成，血肿呈新月形，最大层大小约为9.6cm×2.1cm。医生以慢性硬脑膜下血肿收住院，并行钻孔引流术，术中引流暗红色血液约250ml。术后患者恢复良好，CT复查显示血肿已基本消退、吸收，术后患者未发现明显的并发症及后遗症并于10天后出院。对患者进行法医临床鉴定其鉴定结果为轻伤一级。患者曾于1年前行心脏瓣膜置换术，术后患者恢复良好并长期服用抗凝药物。

2 讨论

硬膜下血肿是指发生于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，在伤后3周以上出现血肿症状者稱为慢性硬膜下血肿（chronic cubdural hematoma，CSDH）。其总数占颅内血肿的10%左右，是较常见的颅内疾患，发生率为每年1-2人/10万，老年人约每年16.5人/10万。CSDH病因不明，有65%-75%的患者曾有颅脑外伤史，34%有酒精成瘾史，抗凝药物治疗史等[1，2]，但是长期服用抗凝药物合并头部损伤并在伤后20天出现的CSDH鲜见报道。

在2010年我国的老年人口达到1.73亿人，占总人口的12.57%[3]，相比2009年的12.5%已多出了0.07%，中国已进入快速老龄化时期。随着老龄化的进程，各种慢性病在老年中的表现逐渐明显，据统计药品的用量中阿司匹林肠溶片的用量居于首位[4]，而小剂量的使用阿司匹林可用于预防心脑血管疾病，相应的长期服用阿司匹林会导致出血的风险。统计2012-2014年上海市浦东新区周浦医院门急诊口服非甾体抗炎药的使用发现阿司匹林的服用率已连续4年居于首位，而老年人的使用量更是居高不下[5]，这种类型的病人有逐年增加的趋势。

2008年邢守光等首次统计了约有7.8%的CSDH患者因长期服用阿司匹林并伴有头部外伤史。2010年徐建军等报道了约5.8%的患者因长期服用抗凝药物合并高血压而导致CSDH。KrupaM等通过回顾2004-2005年所收集的CSDH病例，发现有72.5%的人在入院之前曾服用过乙酰水杨酸，17.6%的患者使用低分子肝素进行抗凝治疗，1.9%的患者长期服用香豆素的衍生物。这些药物都是抗凝治疗的首选药物，这对未来统计CSDH的流行病学变化将起到重大的影响。2008年Torihashi K等统计了343例CSDH病例和Hammer A等统计了2009年至2012年的CSDH病例，都发现CSDH与抗凝药物的使用存在联系。Chari A等在2014年对64例CSDH病例通过系统回顾和meta分析后发现，有11.1%患者手术后重新出现CSDH，2.2%的患者却出现了血栓栓塞。长期服用抗凝药物合并头部外伤史所导致的CSDH，这种新的流行病学特点应引起医生的足够重视。

3 结语

长期服用抗凝药物作为颅内出血的危险因素之一，对于接受抗凝药物治疗合并头部外伤史的患者必须考虑慢性硬膜下血肿的发生风险。随着人口寿命的延长，心血管系统疾病患者数量和抗凝药物的使用量的增加，医生应对长期服用抗凝药物、头部外伤史的病人应做出合理的判断，正确安排复查的时间，以应对可能出现的CSDH。法医工作者也应持续地跟踪病情的变化，结合外伤具体情况，全面分析综合判断，为正确做出法医临床鉴定选择适宜的鉴定时机，为侦查提供线索为审判提供证据。

参考文献

[1]冯华，朱刚，林江凯.颅脑创伤基础与临床[M].人民军医出版社，2011.

[2]江基尧.现代颅脑损伤学.第3版[M].第二军医大学出版社，2010.

[3]黄毅，佟晓光.中国人口老龄化现状分析[J].中国老年学，2012，32（21）：4853-4855.

[4]庞允.某高校医院2014年至2015年国家基本药物使用情况分析[J].中国药业，2016，25（19）：83-86.

[5]张頔，顾丽英.2012—2014年上海市浦东新区周浦医院门急诊口服非甾体抗炎药的使用情况分析[J].现代药物与临床，2015，30（12）：1534-1537.