季伟苹辨治复发性阿弗他溃疡经验举隅*

2017-05-12上海中医药大学上海201203季伟苹

中医文献杂志 2017年2期

上海中医药大学(上海，201203) 陈燕季伟苹

·名医经验·

季伟苹辨治复发性阿弗他溃疡经验举隅*

上海中医药大学(上海，201203) 陈燕季伟苹1△

季伟苹结合古籍理论及临床经验，提出口疮的发生与火邪及脏腑功能亏虚相关，擅于辨证治疗复发性阿弗他溃疡，主要分为五个证型，阴虚火旺型、心脾积热型、脾虚湿盛型、肝郁火旺型及痰湿内蕴型，分别有对应的古方施治；在治疗中还注重滋阴健脾疗法；挖掘出三味经验用药：天龙、龙葵、白花蛇舌草。

复发性阿弗他溃疡口疮辨证论治名医经验

季伟苹主任医师，从事中医医、教、研工作30年，注重运用传统中医理论治疗亚健康、疑难杂症及心身疾病，尤擅于复发性阿弗他溃疡(Recurrent Aphthous Ulcer，RAU)的临床诊治。现将季师辨证治疗复发性阿弗他溃疡临床经验介绍如下。

对病因病机及发病特点的认识

复发性阿弗他溃疡是临床上最常见的口腔黏膜类疾病，患病率居口腔黏膜病首位(一般人群20%；特殊人群60%)[1]。该病缠绵难愈、极易复发，严重影响患者的生活质量。目前西医认为其病因不明确且无根治的特效疗法。季师在临床治疗中发现，中医药在缓解溃疡面疼痛、缩短溃疡愈合时间、减少复发频次方面等有显著优势，绝大多数患者达到临床治愈，部分患者随访中表示不再复发。

季师临床诊疗中发现不同原因导致的口疮，其发病的特点各不相同，现将其归纳于下。心经热重者，多发于舌尖、舌体，伴心烦，有假膜形成；胃经热重者，多发于齿龈，红肿溃烂，伴口臭、便秘；脾经热重者多发于口腔黏膜，伴舌苔黄厚，大便秘结；肝经热盛者，多发于舌部、咽部，伴口干、口苦。实热者口疮多为口疮初期，时间不长，溃疡多见于唇颊、舌尖、舌边等处，数目较多，表面呈黄灰色，周围黏膜红赤，疼痛剧烈，影响患者进食，多伴大便干结，小溲色赤，口渴善饮，脉弦或脉数有力。虚火及脏腑亏虚的患者，多病程较长，此起彼伏，时轻时重，连绵复发不断，疮面红赤，疼痛在午后加重，有烧灼感，口干多饮，在疲劳、失眠及情绪不佳时加重，多伴烦躁感，大便干结，失眠，舌少苔，质瘦而红，脉细或细数。

论治经验

1.辨证论治

季伟苹在治疗口疮时从脏腑入手，注重脏腑辨证施治，以下介绍5种临床常见证型及用药。

心脾积热型此型口疮多发于舌尖、口腔等处，一般数量较多，疼痛剧烈，进食更甚，多伴面赤唇红，烦啼不已，大便秘结，小便短赤，舌苔白厚，舌尖红赤，脉滑数有力。治宜清心脾之热泻火，多用泻心汤加减，偏心火旺者合用黄连解毒汤，偏脾胃热盛者合用平胃散。方中黄连、黄芩清心脾之火，便秘不严重者去大黄，栀子清泄三焦之火，导热下行，配伍生地、丹皮、当归清热凉血活血，升麻引经阳明，清热解毒。

脾虚湿盛型此型口疮溃疡边缘水肿隆起，周围颜色淡红，基底凹陷，多伴以腹胀，纳差，大便溏薄或滞涩，或伴以慢性消化道疾病，如慢性胃炎，消化不良，舌苔薄白，或白腻，舌体胖大，多有齿痕，脉象濡或滑。西医治疗口疮用抗菌素、激素等药品，事久则易引起菌群失调，致脾衰土弱，坤德不充，则内湿自生。治宜补气健脾利湿，方选平胃散加减。原方以苍术辛香苦温，入中焦燥湿健脾，使湿去则脾运，脾健则湿化，厚朴芳化苦燥，行气除满化湿，与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去，陈皮理气和胃，燥湿醒脾，以助苍术、厚朴之力，炙甘草益气和中，调和诸药。临床常加黄芪助补中益气之力，山药补脾养胃，为加强健脾祛湿之效，多选泽泻与茯苓合用健脾渗湿，共奏健脾祛湿之功。

肝郁火旺型此型口疮反复发作连绵不愈，多与患者情绪相关，多伴以胁痛，口苦，纳差，易怒，或有头晕头胀，心烦失眠等，妇女月经提前或痛经，或大便干，舌红苔黄，脉弦数或细数。治宜疏肝泻火，理气止痛，方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁，并能引诸药归于肝经，香附疏肝理气止痛，陈皮、枳壳理气行滞，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，甘草调和诸药，治疗时多去川芎，在原方之上加栀子清泄肝火燥湿，生地滋阴而防止火伤阴血。

痰湿内蕴型此型口疮溃疡面中心色白为湿，周围色黯乃血热之甚。痰湿壅盛型多见于肥胖之人，多伴有身困神倦，四肢乏力，口不渴或呕恶纳呆，腹胀便溏，肢重嗜卧，舌淡胖，苔滑腻，脉滑或缓弦滑。湿中夹热则为湿热内蕴型，多发生于气候潮湿，常居湿地的患者，多伴有热势缠绵、午后热高、胸脘痞满、大便黏腻不爽、小便不利或黄赤，纳差，舌红苔黄厚腻浊，脉濡数。治宜清热祛痰湿，方用半夏厚朴汤加减。方中半夏化痰散结，厚朴下气除满，二者相合降逆和胃，茯苓健脾祛湿助半夏化痰，季师用药多去原方的生姜、苏叶，加泽泻与茯苓相合祛湿。痰湿较重者加陈皮燥湿化痰理气，苍术、白术入脾胃经燥湿健脾补气；湿热较重者加栀子清泄三焦之火利湿，黄连清热燥湿泻火。

2.注重滋阴健脾疗法

季师的临床患者多为顽固性口疮，多处治疗不愈来此求治。《景岳全书》中言：“口疮连年不愈者，此虚火也。”认为口疮的病人多为阴虚，此类患者多阴液亏耗，虚火偏旺，循经上炎，因此在临床用药中滋阴药使用频数最高，如麦冬、玄参、生地、熟地、山药、山茱萸、知母、黄柏等养阴补肾之品。季师认为口疮的病人有部分为先天禀赋不足，致素体本虚，因此在临床上，注重脾胃后天的补养，多重用黄芪、山药、白术、陈皮等益气健脾之品。

3.经验药的运用

根据几十年口疮的临床诊疗，季师观察到有三味经验药对口疮疗效颇佳，分别是天龙、龙葵和白花蛇舌草，临床上多配合使用。尤其是天龙这味药，对口腔溃疡面的收口作用显著。对天龙的本草考证发现，天龙归心、肝、肾经[2]，现代药理学研究发现，天龙可以增强细胞免疫和体液免疫，从而增强机体的免疫力，免疫调节作用显著且安全性高[3]。季师临床使用的天龙多为炮制品，去足去内脏磨成粉用药，与其他中药煎煮服用，对身体几乎无毒副作用，临床有很好的疗效。《滇南本草》中言龙葵味甘苦，性大寒，可攻疮毒。药理学研究表明，龙葵具有抗炎、抗菌、抗病毒、解热镇痛作用[4]。白花蛇舌草甘、寒、苦，入心、肝、脾经，清热解毒止痛。药理学研究表明其具有免疫调节、抗炎抗菌作用，可增强机体免疫力[5]。西医学研究表明RAU与免疫因素、细菌或病毒感染有关，临床这三味药的合用，能够起到很好的抗菌、抗病毒、增强机体免疫力的作用。口疮的急性发作期多三药合用。天龙利于溃疡的收口，急性期剧烈疼痛时必用；口疮愈合后的稳定期，多减去天龙。观察发现，在减去天龙后，溃疡不再复发或发后自愈时间缩短，多在3天以内，临床治愈率高。

验案举隅

周某，女，65岁，2015年7月19日初诊。口腔溃疡反复发作20余年，患者本人口诉若不用药物治疗，溃疡约15天自愈，但时时复发，几乎无间歇期。西医确诊为复发性阿弗他溃疡。患者多次在上海市某三级医院用抗生素、维生素治疗无效，故来寻求中医治疗。刻时口腔黏膜及舌部6处溃疡灶，灼热疼痛剧烈，难以进食，口干渴喜饮，胃纳不佳，手心热，两足不温，畏寒肢冷，腰膝酸软，疲倦乏力，小便清长，大便溏泻，夜寐可；舌质红苔白，舌体胖大，脉弦细。

中医诊断：口疮。辨证：脾胃寒热错杂证兼肾虚证。治法：补脾固肾，引火归元。处方：炙黄芪30g，白术9g，制吴茱萸9g，黄连3g，栀子9g，泽泻9g，茯苓12g，玄参9g，麦冬9g，天龙3g，龙葵9g，白花蛇舌草15g，知母9g，黄柏9g，山药15g，熟地9g，升麻6g，怀牛膝9g，炙甘草3g，7帖，水煎服，日两次，早晚饭后半小时服用。同年7月26日二诊：服上方6剂，溃疡基本愈合，刻时还有1处溃疡，疼痛减轻，饮食增加，四肢转温，大便微溏，遂原方易山药为炒山药15g，去黄连，加炒白扁豆15g，14帖，水煎服。8月9日三诊：溃疡未发，诸症好转，原方去天龙，14帖，水煎服。随访3个月，未再复发。

按：患者口腔溃疡反复发作20余年，长期服用抗生素等药品，损伤脾胃，脾胃枢机不利，致脾虚胃热，寒热错杂。脾属阴土主升，胃属阳土主降，脾胃调和，则升降正常，相互为用，化生气血以供养全身，若升降失调，湿浊上渍，腐蚀肌膜则发为口疮。加之患者年事已高，口疮经久不愈者，多为肾阴亏虚。治以温中散寒，清热燥湿，滋补肾阴。方取黄连、栀子清热泻火燥湿；黄芪、吴茱萸、白术、甘草补脾温中益气，寒温相合；山药补脾阴，熟地补肾阴，配以淡渗之泽泻、茯苓，滋阴清热之知母、黄柏，共达滋阴降火之功；方中天龙、白花蛇舌草、龙葵解毒祛腐；玄参、麦冬增清热滋阴之效；炒白扁豆配合炒山药健脾止泻；《别录》、《本草纲目》等著作中均记载升麻可治疗口疮，此方选升麻之意为升麻主升，入阳明，牛膝主降，引火归元，入肾经，使诸药通达上下，各得其所。临床选方用药与辨证紧密结合，故疗效迅速。

[1] 李秉琦.实用口腔黏膜病学[M].北京:科学技术文献出版社,2011:89.

[2] 包华音,刘杨.壁虎的本草考证[J].山东中医药大学学报,2015,39(4):349.

[3] 刘妍婕,吴小东,徐寒梅.壁虎药用价值的研究[J].药学进展,2015,39(12):915- 918.

[4] 刘世巍,丁建海,刘丽红，等.龙葵的化学成分及生物活性研究进展[J].时珍国医国药,2010,21(4):977- 978.

[5] 赵林林.白花蛇舌草化学成分和药理作用研究进展[J].河南中医,2012,32(10):1372- 1374.

Introduction on JI Wei-ping′s Clinical Experience and Differential Diagnosis Treatment to Recurrent Aphthous Ulcer

CHEN Yan, JI Wei-ping1

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 1.Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

Combining classics theories and clinical experience, Dr. JI Wei-ping put forward that the onset of aphtha is related with pathogenic fire factor and zang-fu organ functions. By his differential diagnosis of recurrent aphthous ulcer, it could be divided into five patterns of syndrome: yin diffciency with fire hyperactivity, heat accumulation of heart and spleen, spleen deficiency with exuberant dampness, liver qi stagnation with fire hyperactivity, inner dampness stasis. There are corresponding TCM treatments to these patterns. Dr. JI emphasizes on the method of nourishing yin with reinforcing spleen. And he has found out three clinical effective TCM herbs: Tianlong(Scolopendra subspinipes mutilans L. Koch), Longkui(Solanum nigrum L. ), Baihuasheshecao(Hedyotis diffusa Willd).

recurrent aphthous ulcer; aphtha; differential diagnosis; clinical experience of famous doctors