张昶+王瑞红+徐耀+袁宝石+王婧+廖奕歆+Thomas+Wardell

[摘要] 目的 觀察针刀联合痛点阻滞疗法改善冈上肌腱炎肩关节痛和肩关节活动度的临床疗效。 方法 自2015年 1月～2016年9月招募航天中心医院门诊及病房的冈上肌腱炎患者105例，采用随机数字表将其随机分为针刀组、痛点阻滞组和针刀联合痛点阻滞组，每组35例。取穴：冈上肌腱止点。针刀组于冈上肌腱止点针刀松解，痛点阻滞组于冈上肌腱止点注射消炎镇痛液，针刀联合痛点阻滞组于冈上肌腱止点注射消炎镇痛液后，再行针刀松解。三组患者每周治疗1次，共计3次，3周后随访。采用视觉模拟评分（VAS）评价疼痛度、肩关节功能CMS评分（C-M）评价肩关节活动度。 结果 针刀联合痛点阻滞组综合疗效最好（P < 0.05）。三组治疗后第1、2、3周的VAS、C-M评分均较治疗前显著降低（P < 0.01）。第3周时，针刀联合痛点阻滞组与其他两组比较，VAS评分降低最显著（P < 0.01），且降低VAS评分的趋势最明显（P < 0.05）。第2周和第3周时，针刀联合痛点阻滞组与其他两组比较，C-M评分升高均最显著（P < 0.01、P < 0.05），且提高C-M评分的趋势最明显（P < 0.05）。 结论 针刀联合痛点阻滞缓解肩关节痛的疗效最好，且能更早地提高肩关节活动度。

[关键词] 针刀；痛点阻滞；冈上肌腱炎；疗效

[中图分类号] R245 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0158-05

Clinical research on acupotomy combined with pain spot blocking to improve shoulder joint pain and shoulder activity of supraspinatus tendonitis

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 YUAN Baoshi2 WANG Jing3 LIAO Yixin1 Thomas Wardell4

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Department of Health Management， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 3.Department of Scientific Research and Education， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 4.Department of Psychology， Beijing Chaoyang Hospital， Capital Medical University， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of acupotomy combined with pain spot blocking to improve shoulder joint pain and shoulder activity of supraspinatus tendonitis. Methods From January 2015 to September 2016， 105 patients with supraspinatus tendonitis from Aerospace Center Hospital were recruited in the study. All the patients were randomly divided into acupotomy group， pain spot blocking group and acupotomy combined with pain spot blocking group， with 35 cases in each group. Acupoint selection： the supraspinatus terminal tendon. Acupotomy group was administered acupotomy release at the supraspinatus terminal tendon； pain spot blocking group was administered injection of anti-inflammatory analgesic solution in the same arean； acupotomy group and pain spot blocking group was administered injection of anti-inflammatory analgesic solution in the same area prior to acupotomy release. The patients in the three groups received treatment once per week， a total of 3 times， and had a follow-up visit after 3 weeks. Visual analogue score （VAS） was used to evaluate pain and constant Murley score （C-M） was used to evaluate shoulder activity. Results Acupotomy combined with pain spot blocking group had the best comprehensive effect （P < 0.05）. The scores of VAS and C-M in the 1st， 2nd， and 3rd weeks in all of the 3 groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）. At the 3rd week， the scores of VAS were significantly decreased in acupotomy combined with pain spot blocking group comparing with the other two groups （P < 0.01）， and the decreasing trend of VAS was most obvious in acupotomy combined with pain spot blocking group （P < 0.05）. At the 2nd and 3rd week， the scores of C-M in acupotomy combined with pain spot blocking group were significantly higher than the other two groups （P < 0.01， P < 0.05）， and the increasing trend of C-M was most obvious in acupotomy combined with pain spot blocking group （P < 0.05）. Conclusion Acupotomy combined with pain spot blocking is the best therapy to release shoulder joint pain， and it provides patients with an earlier improvement of shoulder activities.

[Key words] Acupotomy； Pain spot blocking； Supraspinatus tendonitis； Efficacy

冈上肌腱炎（supraspinatus tendinitis），又名冈上肌腱综合征，以局限性疼痛和功能活动受限为主要表现。本病好发于中青年以上的体力劳动者、家庭妇女、运动员等[1]，易被误诊为肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱鞘炎。改善冈上肌腱乏血管区的血液循环，将促进冈上肌腱损伤的修复[2]。笔者前期研究表明[2-4]，针刀疗法松解可改善关节功能，痛点阻滞可即刻止痛，针刀疗法和痛点阻滞均有一定的改善局部微循环的作用。为联合发挥针刀疗法松解粘连和痛点阻滞抗炎止痛的功效，并进一步优化冈上肌腱炎的治疗方案，故设立本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

冈上肌腱炎患者来自2015年1月～2016年9月航天中心医院门诊及病房。签署知情同意书后，采用随机数字表（不透光信封，随机化分组，方案隐藏）将其随机分为三组：针刀组、痛点阻滞组和针刀联合痛点阻滞组，每组35例。三组患者性别、年龄、病程经统计学比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组冈上肌腱炎患者一般资料比较

1.2 诊断标准

①肩部有外伤、劳损或感受风寒的病史；②肩背外上部疼痛，可放射到三角肌止点处或肘部，也可向颈部放射；③在肱骨大结节处、三角肌止点处可触及到激痛点；④被动外展疼痛明显，疼痛弧实验（+），即肩外展60°～120°时疼痛加重，不到60°或120°时，疼痛明显减轻或消失；⑤部分患者肩关节X线平片可见肱骨大结节处钙化阴影[5]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②患肩视觉模拟评分（VAS）≥4分；③患肩活动受限；④年龄18～75岁。

1.4 排除标准

①患有严重的心脑血管、肝肾和造血系统疾病以及严重的精神病；②由骨折、骨结核、骨肿瘤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱长头炎等引起的肩痛；③治疗前14 d，患处曾用激素类药物封闭治疗者；④合并有不适合激素注射和针刀治疗的其他疾病；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥正在参加其他临床试验；⑦本研究的工作人员。

1.5 试验中断及终止原则

①受试者违反了诊断、纳入标准；②受试者出现严重的不良事件要求中断研究，或研究人员认为因不良事件有必要中断研究；③受试者服用未经负责人允许且严重影响临床疗效的药物；④未接受足量针刀或痛点阻滞治疗；⑤受试者要求退出；⑥无法对受试者随访等。

1.6 方法

1.6.1 取穴 肱骨大结节冈上肌腱止点。医用皮肤记号笔标记痛点，碘酊消毒1遍，75%酒精脱碘2遍。带无菌手套，铺无菌洞巾。

1.6.2 消炎镇痛液 以5 mL注射器连接7号针头（天津哈娜好医材有限公司，批号：111028），分别抽取2%盐酸利多卡因注射液1 mL（5 mL∶0.1 g/瓶，中国大冢制药有限公司，批号：2B76D1）、醋酸曲安奈德注射液1 mL（5 mL∶50 mg/瓶，上海通用药业股份有限公司，批号：120406）、维生素B12注射液1 mL（0.5 mg∶1 mL，天津金耀药业，批号：20120508）、0.9%NaCl 2 mL（10 mL∶0.09 g，中国大冢制药有限公司，批号：6G97D3），制得消炎镇痛液共计5 mL，备用。

1.6.3 针刀治疗 患者取坐位，患侧上肢自然下垂。于冈上肌腱止点注射0.5%利多卡因2 mL后，取汉章牌4号针刀（∮0.8 mm×50 mm，北京卓越华友医疗器械有限公司），刀口线与冈上肌腱纵轴平行，垂直刺入。针刀遇到病变的冈上肌腱时，可听见咔嚓的切割声，倾斜针体与上肢呈135°，纵疏横剥3刀，刀下有松动感时出针刀。覆盖无菌纱布，压迫止血。局部48 h内，不可沾水，以防感染。

1.6.4 痛点阻滞 体位同前。仅于冈上肌腱止点注射消炎镇痛液2 mL，压迫止血，外敷创可贴。绝大多數患者，在注射药物后，疼痛立即缓解，肩关节活动范围能明显提高。疗程同前。

1.6.5 针刀联合痛点阻滞 体位同前。在激痛点注射消炎镇痛液2 mL后，立即行针刀松解。操作同上。疗程同前。1.6.6 口服药物 三组患者术后VAS评分≥8分，疼痛不可忍受时，可口服洛索洛芬钠片60 mg（上海三共制药有限公司，批号：20030769）以缓解疼痛，并记录在患者手册中。

1.6.7 疗程 三组患者均来院接受治疗。1次/周，共治疗3次。治疗结束3周后，来院或电话随访。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟评分 在纸上画一条10 cm的横线。横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛[6]。患者根据疼痛的自我感觉，在横线上划一记号，表示疼痛的程度，医生读出分数。

1.7.2 肩关节功能CMS评分（C-M） C-M评分是目前在全世界广泛使用的肩关节功能评分系统。该评分满分100分，分别由疼痛（15分）、日常生活活动能力（ADL）（20分）、关节活动度（ROM）（40分）及肌力（25分）四个子量表组成。分数越高表明肩关节功能越好[7]。

1.8 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制订综合疗效标准，并依据C-M中的ADL和ROM两项（共60分为应得总分）进行疗效评价。改善率=（治疗后C-M评分-治疗前C-M评分）/（60-治疗前C-M评分）×100%。改善率达100%为治愈，改善率≥60%为显效，25%～<60%为有效，<25%为无效。

1.9 统计学方法

采用SAS 9.3进行数据分析，计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用非参数检验；计量资料以均数±标准差（x±s）描述，组内、组间多个时间点的观测数据分别采用单因素、两因素重复测量数据的单变量方差分析，同一时间点的多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

至研究结束时，针刀组脱落3例，痛点阻滞组脱落4例，针刀联合痛点阻滞组脱落2例。

2.1 三组冈上肌腱炎患者综合疗效比较

针刀组、痛点阻滞组、针刀联合痛点阻滞组的愈显率分别为43.75%、48.39%、69.70%。三组综合疗效比较差异有统计学意义（P < 0.05）。针刀组平均秩41.12，痛点阻滞组平均秩44.69，针刀针刀联合痛点阻滞组平均秩59.23。因第三组平均秩最高，因此针刀联合痛点阻滞组综合疗效最好。见表2。

2.2 三组冈上肌腱炎患者VAS评分时相变化

三组治疗后第1、2、3周VAS评分均较治疗前显著降低（均P < 0.01）。第3周时，针刀联合痛点阻滞组与其他两组比较，VAS评分降低最显著（P < 0.01）。见表3。三组治疗手段存在组间差异，其降低VAS评分的效果不同（P < 0.01）；VAS评分在不同的治疗手段干预下，不同测量时间降低的趋势不同，针刀联合痛点阻滞组降低VAS评分的趋势最显著（P < 0.05）。见表4。

表4 三组冈上肌腱炎患者重复测量与交互作用的方差分析

2.3 C-M评分时相变化

三组治疗后第1、2、3周的C-M评分均较治疗前显著提高（均P < 0.01）；第2周和第3周时，针刀联合痛点阻滞组与其他两组比较，C-M评分提高最显著（P < 0.01、P < 0.05）。见表5。三组治疗手段存在组差异，其提高C-M评分的效果不同（P < 0.01）；C-M评分在不同干预下，不同测量时间变化的趋势不同，针刀联合痛点阻滞组提高C-M评分的趋势最显著（P < 0.05）。见表6。

表6 三组冈上肌腱炎患者重复测量与交互作用的方差分析

2.4 随访

三组随访结束时VAS评分均较治疗前显著降低（均P < 0.01）；组间比较发现，针刀组VAS评分最高，其在随访期间缓解疼痛最差，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表7。三组随访结束时C-M评分均较治疗前明显提高（P < 0.01或P < 0.05）；组间比较发现，针刀组C-M评分最低，其在随访期间提高肩关节活动度的疗效也最差，与其他两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。见表8。

表7 三组冈上肌腱炎患者VAS评分随访（分，x±s）

注：与痛点阻滞组、针刀联合痛点阻滞组比较，△P < 0.05

表8 三组冈上肌腱炎患者C-M评分随访（分，x±s）

注：与痛点阻滞组、针刀联合痛点阻滞组比较，△P < 0.05

2.5 不良事件

三组未出现与痛点阻滞、针刀相关的不良事件，且均未出现肩关节痛加重导致治疗方案改变的事件。

3 讨论

3.1 冈上肌腱的解剖特點

冈上肌腱位于肱骨头、肩峰和喙肩韧带之间，是构成肩袖的重要部分。静止时，冈上肌腱静止时承受上肢重力，收缩时所受的拉应力远大于构成肩袖的其他肌腱[9-10]；冈上肌腱距离肱骨大结节止点1 cm内存在乏血管区，是其损伤的解剖学基础[11-12]。当肩关节从自然内收位0°至外展120°的运动过程中，冈上肌腱与肩峰、喙肩韧带的距离逐渐缩小；外展至90°时，冈上肌腱与肩峰和喙肩韧带的距离最短。加上冈上肌腱本身的形态变厚，致使冈上肌腱在肩峰和喙肩韧带下方这狭小的间隙中受到更严重的挤压和摩擦[10]。肩关节长期反复地内收外展运动，冈上肌腱乏血管区在应力集中、反复使用及慢性劳损的作用下，最易出现冈上肌腱变性和退行性等改变，继而发生局部钙盐代谢异常而导致沉积，逐渐产生无菌性炎症、钙化、撕裂，甚至断裂等[10]。

3.2 冈上肌腱炎的治疗思路

冈上肌腱距离肱骨大结节止点1 cm内存在乏血管区，是冈上肌腱损伤的主要解剖学基础。冈上肌腱撕裂多发生在肌腱缺血区，这里血供较差，严重的损伤难以自行修复[11-12]。肌腱纤维发生炎性反应后，肌腱变得肿胀、粗糙。随着病情进展，损伤处形成瘢痕组织和肉芽，嵌于肩峰和肱骨大结节之间，使得肩峰下间隙变得狭小。尤其是继发三角肌下滑囊炎、肩峰下滑囊炎时，间隙会变得更小。因此，在肩外展60°～120°时，增厚的冈上肌腱和滑囊受到明显挤压而产生疼痛[1]。

非手术治疗包括休息、制动、口服止痛药物、局部激素注射及理疗；非手术无效者，可考虑手术切除滑囊或肩峰切除成形术[1]。口服止痛药物，如对乙酰氨基酚、NASIDs和昔布类药物的不良反应众多，包括胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、水肿、血压升高和充血性心力衰竭恶化等。从心血管安全性角度出发，使用任何NASIDs类药物都应慎重[13]。

改善冈上肌腱乏血管区的局部血液循环，将有利于损伤的修复[4]。本病反复发作，单一治疗难以根治，中医综合疗法有一定优势，如针刀松解配合手法[14]、针刀配合中药[15]等。腱-骨交界部的力学特性的恢复至少需12周[16]。为延缓冈上肌腱炎的进展，应尽量减少突然、猛力、反复的肩关节外展活动[17-18]。

3.3 针刀联合痛点阻滞的优势

针刀疗法可以松解、切除、剥离局部病灶软组织的粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等病理状态，改善局部血液循环，迅速缓解疼痛[14，19]。痛点阻滞疗法仅用较低浓度的麻醉药，并配合对病变组织有直接治疗作用的药物，如激素、维生素B12等[2]。糖皮质激素下调免疫功能，抑制细胞免疫，减少巨噬细胞和中性粒细胞在炎症部位的聚集；抑制中性粒细胞黏附分子内皮素的表达，稳定血管，降低血管通透性，从而减轻炎症，减轻水肿及疼痛[13]。局麻药物联合激素等可以阻滞神经冲动的传导，解痉，消炎，改善微循环，使疼痛症状得到缓解[20]。

3.4 本研究的意义

本研究再次提示，针刀疗法、痛点阻滞均可减轻关节疼痛，提高关节活动度。针刀疗法作为一种微侵袭的物理疗法，切割、剥离、松解关节附近软组织粘连和挛缩，可以减轻由于软组织高张力导致的疼痛和功能障碍。但是，这种微侵袭治疗会在治疗部位形成新的创伤和无菌性炎症。如果在针刀治疗部位先注射消炎镇痛液，不仅可以治疗病灶的无菌性炎症，还可以减轻针刀治疗过程中的疼痛，抑制针刀术后局部术后反应，减轻水肿渗出。故本研究中，针刀联合痛点阻滞组减轻肩关节疼痛、改善肩关节活动度的趋势最明显，且在治疗后第2、3周更显著地提高关节活动度。由于局部注射糖皮质激素的疗效可以持续3周以上[11]，随访期间消炎镇痛液还能发挥作用，因此，单纯针刀的随访期间疗效不及痛点阻滞和针刀联合痛点阻滞组。

[参考文献]

[1] 周秉文，陈伯华.颈肩痛[M].北京：人民卫生出版社，2010： 362-363.

[2] 张昶，周鹰，张怡，等.激痛点神经阻滞联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价[J].世界中医药，2016，11（1）：131-133.

[3] 张昶，熊会海，王瑞红，等.探析针药并用治疗肩部经筋病[J].辽宁中医杂志，2013，40（3）：434-436.

[4] 张昶，张怡，王瑞红，等.火针联合针刀治疗冈上肌腱炎的临床疗效评价[J].世界中医药，2015，10（1）：93-96.

[5] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准、中医病症诊断标准[Z].南京：南京大学出版社，1994：192-193.

[6] Bond MR，Pilowsky I. Subjective assessment of pain and its relationship to the administration of analgesics in patients with advanced cancer [J]. J Psychosom Res，1966，10（2）：203-208.

[7] Constant CR，Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder [J]. Clin Orthop Relat Res，1987（214）：160-164.

[8] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：383.

[9] 胡良平.现代统计学与SAS应用[M].北京：军事医学科学出版社，2000：61-65.

[10] 张廷才，司道文，张宇新.冈上肌腱的解剖及应用[J].山东医药，2009，49（30）：19-20.

[11] 朱家安，胡兵，翟伟涛，等.超声引导下治疗钙化性冈上肌腱炎的初步研究[J].中华超声影像学杂志，2005，14（8）：604-606.

[12] 许本柯，杨运平，刘洪涛，等.冈上肌腱的血供特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2012，30（1）：33-35.

[13] Mcnabb James W.骨关节及软组织疼痛注射治疗[M].北京：人民军医出版社，2015：4-19.

[14] 董春雨.针刀松解配合手法按摩治疗冈上肌腱炎35例临床观察[J].中国医学创新，2012，9（1）：133-134.

[15] 缪滋光，田春荣.手法、中药、小针刀联合治疗冈上肌腱炎的体会[J].中医药学报，2011，39（5）：116-117.

[16] Leung KS，Qin L，Fu LK，et al. A comparative study of bone to bone repair and bone to tendon healing in patellar-patellar tendon complex in rabbits [J]. Clin Biomech（Bristol，Avon），2002，17（8）：594-602.

[17] 魏均强，蔡谞，刘玉杰，等.钙化性冈上肌腱炎的关节外微创清理和治疗[J].中國矫形外科杂志，2008，16（7）：501-503.

[18] 张成亮，杨宇，韩涛.超声定位药物注射治疗冈上肌腱炎34例[J].辽宁中医杂志，2010，37（S1）：124-125.

[19] 黄志刚，雷震，尤斌.小针刀治疗钙化性冈上肌腱炎35例临床疗效分析[J].上海针灸杂志，2006，25（1）：25-26.

[20] 张四云，黄翠英，陶冬明，等.肌电图辅助激痛点定位神经阻滞治疗肥胖病人肩颈痛探讨[J].临床医学工程，2014， 21（4）：449-450.

（收稿日期：2016-11-09 本文编辑：张瑜杰）