郭宏+孙牧+王安杏

[摘要] 目的 探討替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（PCI）术前治疗中的应用效果。方法 选择2012年1月～2016年6月宝鸡市中医医院收治的60例急性ST段抬高型心肌梗死患者为研究对象并进行临床资料的回顾性分析，根据治疗方式的不同将患者分为研究组和对照组，每组各30例。PCI术前及术后1周、术后3个月、术后6个月，检测并比较两组患者的左心室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）；观察两组患者PCI术后2 h ST段回落≥50%、TIMI 3级血流患者占比及肌酸激脢（CK-MB）峰值、CK-MB峰值时间；比较PCI术后30、60 d两组患者不良心血管事件（MACE）的发生情况。 结果 PCI术后1周、3个月、6个月，两组患者的LVEF均得到了明显提高，且与本组术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；PCI术后1周、3个月、6个月两组LVEF比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。PCI术后两组患者的LVESD、LVEDD均较术前升高，但差异无统计学意义（P > 0.05）。研究组患者PCI术后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明显高于对照组，CK-MB峰值时间少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者术后MACE的发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后两组患者均发生了轻度出血现象，研究组总发生率稍高于对照组，但异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术前治疗中应用替罗非班可明显改善患者的心肌微循环及心功能，对患者的近期临床预后具有积极作用。

[关键词] 替罗非班；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入；效果

[中图分类号] R543 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0146-04

Application effect of Tirofiban in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI

GUO Hong SUN Mu WANG Anxing

The Second Department of Cardiology， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City， Shaanxi Province， Baoji 721000， China

[Abstract] Objective To study the effect of Tirofibanin patients with acute ST segment elevation myocardial infarction before PCI. Methods 60 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction from January 2012 to June 2016 in Hospital of Traditional Chinese Medicine of Baoji City were selected and divided into research group and the control group with 30 cases in each group according to the different treatment methods. The clinical data were retrospectively analyzed. Preoperative and 1 week，3 months， 6 months after operation，the left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） of patients in the two groups were tested and compared； the proportion of patients with ST segment fell ≥50% 2 h after PCI， flow ratio of TIMI3 and peak of creatine induced enzymes （CK-MB） and peak time of CK-MB were observed. Results 1 week， 3 months， 6 months after PCI， LVEF of the two groups both increased （P < 0.05）； and there was significant difference between the two groups（P < 0.05）. LVESD and LVEDD of the two groups after operation were higher than before operation， but the change had no significant difference （P > 0.05）. The proportion of patients with ST segment fell 2 h after operation≥50% and CK-MB peak in the research group were higher than those of the control group， peak time of CK-MB was less than the control group， with significant difference （P < 0.05）； the occurrence of adverse cardiovascular events after operation in the two groups was statistically significant（P < 0.05）. Hyporrhea happened in the two groups after operation， the total rate of the research group was slightly higher than the control group，but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion Tirofiba can obviously improve the myocardial microcirculation and cardiac function of patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after PCI， plays a positive role in the recent clinical prognosis of patients.

[Key words] Tirofiban； Acute ST segment elevation myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention； Effect

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，常见原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成，从而导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI））已经成为STEMI缺血再灌注治疗的重要方法，近年来随着PCI的广泛开展以及多重抗血小板药物的联合应用，急性心肌梗死患者的病死率、再梗死率及不良心血管事件（MACE）的发生率明显降低[1-2]。研究发现，替罗非班在应用后短时间内即可抑制血小板功能，使血小板活性降至较低水平，从而有效阻断血小板的聚集能力[3]，因此替罗非班存在较高的出血风险。因此，本研究选择宝鸡市中医医院（以下简称“我院”）近年来PCI术前行替罗非班治疗的STEMI患者为研究对象，分析其疗效及安全性，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月～2016年6月我院收治的60例STEMI患者的临床资料，男40例，女20例；年龄49～75岁，平均（71.82±4.77）岁。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会2010年制订的急性STEMI诊断及治疗指南中的诊断标准[4]；②年龄45～75岁；③急性胸痛症状>30 min但持续时间<12 h；④心电图至少2个相邻导联ST段抬高>1 mV。排除标准：①心源性休克及急性心肌梗死出现机械并发症，如室间隔穿孔、乳头肌断裂等患者；②严重肝肾功能不全患者；③有出血史或合并血小板减少症；④冠状动脉旁路移植（CABG）术后1个月内；④对替罗非班过敏及抗凝药物禁忌证者；⑤持续的严重高血压、1年内的脑出血史。根据治疗方式的不同将患者分为研究组和对照组，每组各30例，两组患者术前基线资料比较，差异不具有统计学意义（P > 0.05），见表1。

1.2治疗方法

两组患者均于PCI手术前服用阿司匹林肠溶片（德国拜耳医药，批号：J20130078）300 mg和氯吡格雷（商品名：波立维；生产商：Sanofi Winthrop Industrie；批号：080203J31）300 mg，同时静脉推注肝素100 μg/kg。研究组患者于PCI手术前首先静脉给予替罗非班（武汉远大制药集团有限公司，批号：090601）10 μg/kg 1～3 min内静脉推注，继以0.15 μg/（kg·min）维持静脉泵24 h。对照组不使用替罗非班。术后均长期口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。根据病情长期服用调脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等其他二级预防药物。治疗期间密切监测血小板计数、血红蛋白和血细胞比容。

1.3观察指标

所有患者均实现了定期随访，随访时间为6～36个月。术前及术后1周、3个月、6个月，超声检测两组患者的左心室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）等心功能指标；采用心电图仪观察两组患者术后ST段情况，计算术后2 h ST段回落≥50%、术后TIMI 3级血流患者占比；采用罗氏MODULAR全自动生化分析仪检测肌酸激脢（CK-MB）峰值及CK-MB峰值时间；比较术后30、60 d两组患者MACE的发生情况；观察患者术后出血的发生情况。TIMI血流分级标准[5]：无再灌注或闭塞远端无血流为0级；部分灌注，造影剂部分通过闭塞部位，但不能使远端冠状动脉充分显影为1级；部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度均较正常的冠状动脉慢为2级；完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除为3级。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，计数资料两组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组各项心脏功能指标的比较

PCI术前两组患者LVEF、LVESD、LVEDD比较差异无统计学意义（P > 0.05）；PCI术后1周、3个月、6个月，两组患者的LVEF均得到了明显提高（P < 0.05），且研究组术后1周、3个月、6个月的LVEF明显低于对照组（P < 0.05）。术后两组患者的LVESD、LVEDD均较术前升高，但差异无统计学意义（P > 0.05），且组间比较也无明显差异（P > 0.05），见表2。

表2 两组各项心脏功能指标比较结果

注：與本组术前比较，*P < 0.05，与对照组同期比较，#P < 0.05；LVEF：左心室射血分数；LVESD：左室收缩末期内径；LVEDD：左室舒张末期内径

2.2两组患者再灌注指标的比较

研究组术后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明显高于对照组，CK-MB峰值时间少于对照组（P < 0.05），见表3。

表3 两组患者再灌注指标的比较

注：与对照组比较，*P < 0.05；CK-MB：肌酸激酶

2.3术后30、60 d两组患者MACE的发生情况

PCI术后30 d对照组1例患者住院期间死亡，1例再梗死；术后60 d，2例靶血管重建，总发生率为13.33%（4/30）。研究组术后60 d 有1例患者发生了再梗死，总发生率为3.33%（1/30）。两组总发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4两组患者术后出血现象的发生情况

术后两组患者均发生了出血现象，但均为轻度出血，研究组总发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表4。

表4 两组患者术后出血现象发生情况比较

3 讨论

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以阻断血小板聚集的最终环节，即阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体的结合，被认为是最强的抗血小板聚集药物。盐酸替罗非班是一种高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死的患者等[6-7]，可以改善无复流，降低心脏复合终点心血管事件发生率，预防心脏缺血事件，同时替罗非班也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血的发生[8-9]。PCI是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法，目前已广泛应用于STEMI的治疗[10-12]。临床研究显示，STEMI患者行急诊PCI早期应用替罗非班可减少无复流、慢血流现象的发生，改善心肌水平再灌注状态和左室功能[13-15]。

本次研究结果显示，PCI术前使用替罗非班的患者的LVEF均得到了明显提高，且改善程度明显高于未使用替罗非班的对照组患者，术后2 h ST段回落≥50%患者占比及CK-MB峰值明显高于对照组，CK-MB峰值时间少于对照组（P < 0.05），进一步证实了替罗非班在STEMI患者治疗中的应用价值。此外，基于替罗非班的作用机制，可能导致术后出血率的升高，因此本研究还对比分析了两组患者术后出血的发生率，结果发现，术后两组患者均发生了轻度出血现象，虽然研究组总发生率稍高于对照组，但差异并统计学意义（P > 0.05）。进一步分析PCI术前使用替罗非班的安全性后发现，对照组中1例患者于住院期间死亡，1例患者出现了复发性再梗死，2例靶血管重建，而研究组仅1例患者发生了再梗死，提示了PCI术前应用替罗非班是安全有效的，与既往的研究结果[16-19]一致。

此外，对于替罗非班的应用剂量尚无定论，大量学者对其用量及用药方式与疗效的关系进行了分析，其中任琳等[20]对比分析了标准剂量[负荷剂量10 μg/kg，维持剂量0.10～0.15 μg/（kg·min），维持治疗48 h]及半剂量[负荷剂量5 μg/kg，维持剂量0.05～0.075 μg/（kg·min），维持治疗24 h]的治疗效果，结果发现半量替罗非班在预防缺血方面的疗效与标准剂量相当，但半量组出血发生率低于标准剂量组。而王环等[21]的研究结果显示，大剂量组[负荷剂量20 μg/kg，维持剂量0.15 μg/（kg·min），维持治疗24 h]住院期间和随访1个月时 MACE发生率较常规组[负荷剂量10 μg/kg，维持剂量0.15 μg/（kg·min），维持治疗24 h]明显降低。本次研究采用负荷剂量10 μg/kg，0.15 μg/（kg·min）维持静脉泵24 h，出血发生率与常规治疗的对照组比较，差异并无统计学意义（P > 0.05）。但本研究样本量较少，因此需要更大样本的临床研究明确替罗非班的最佳用量。

综上，急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术前治疗中应用替罗非班可明显改善患者的心肌微循环及心功能，对患者的近期临床预后具有积极作用。

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（收稿日期：2017-01-10 本文編辑：王 丽）