徐梦　毕翊鹏　刘春丽　彭江云

[摘要]彭江云教授认为产后痹多由营卫失调引起，强调在疾病的不同阶段，审其虚实，权衡正邪缓急，临床治疗多以调和营卫为主，配合益气固表、温经散寒、补益气血之法，擅用桂枝汤方加减治疗产后痹。风寒邪气侵犯肺卫，营卫不和，宜益气固表，方选玉屏风桂枝汤；寒邪不解，筋脉凝滞，宜温经通络、散寒除湿，方选桂枝汤加附子汤；正气不足，外邪不解，治当甘温益气，补气生血，予补中桂枝汤加减，辨证运用取得较好疗效。

[关键词]产后痹；调和营卫；桂枝汤加减

产后痹是指妇人产后出现的一系列以关节及肌肉疼痛为主要表现的病证，轻者仅肢体酸楚不适，甚者表现为关节肌肉疼痛麻木，筋脉拘挛，关节屈伸不利，伴有自汗出，恶风畏寒，神疲倦怠等，临床表现。西医并无与之对应的病名，多数医家认为西医中的多种疾病，如耻骨联合分离、致密性骨炎、纤维肌痛综合征等于产褥期出现类似症状者，可参照本病治疗。发病机制可能与以下因素相关。免疫因素：孕期母体因雌孕激素升高带来了体内相关抗体及细胞因子介导的免疫反应发生，抑制关节疼痛，而产后下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素神经元受抑制，皮质类固醇结合蛋白浓度增高，游离皮质醇水平下降，出现关节疼痛；内分泌因素：妊娠期间，甲状旁腺对钙的吸收受到了高雌激素水平的抑制，促使了甲状旁腺激素对骨钙的吸收，当骨钙丢失达12%以上时即可导致关节疼痛。治疗多采取对症治疗，但疗效甚微。

彭江云教授，云岭名医，为吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，博采众长，擅用经方，强调在产后痹的不同阶段，审其虚实，辨证运用祛风、散寒、除湿等祛邪之法，同时注重益气养血，临证多用桂枝汤加减方治疗，现将其经验介绍如下。

1.谨守病机，确立治法

《素问·痹论》载：“营者，水谷之精气也，……卫者，水谷之悍气也……”，“荣者，和调于五脏，洒陈于六腑”，“循皮肤之中，分肉之问，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”反之，如腠理空虚，风寒湿乘虚内袭，气血不能宣行，留滞经络，发为痹证。产后妇人，因分娩时耗气、失血，血运失其常度，在内易生营卫不和之乱，起居不慎易受风寒湿邪之扰，治以祛风散寒、通络止痛。然产后痹较其他痹证而言有其特殊性，气血亏虚为本，风寒湿邪痹阻为标，妄以峻利之品再损气血病反加剧，治疗宜调和营卫为主，配合益气固表、温经散寒、补益气血之法。

2.调和营卫，擅用桂枝汤方加减

彭江云教授治疗产后痹首重调和营卫，桂枝汤是调和营卫的代表方剂。桂枝辛散透达外邪，解肌而护卫；芍药酸寒，益阴血，理身痛；姜合桂枝辛甘化阳以解表，枣合芍药酸甘化阴益阴血，甘草甘平，调和诸药，营卫得安。治疗过程中权衡正邪缓急，风寒邪气初中经络，邪蕴肌表，宜益气固表，调和营卫，透邪外出，投以玉屏风桂枝汤。此方由玉屏风散合桂枝汤合方而成。方中黄芪甘温，补三焦而益卫固表；白术健脾胃，温分肉，培土以宁风；防风走表而散风御邪，合桂枝汤益气固表，助卫阳，通经络。寒邪偏甚，桂枝汤加附子，因附子可外达皮毛除表寒，里达下元温锢冷，寒痹经络血脉均可通达，合桂枝汤加强温经散寒之效。产后气血亏耗，正气不足，外邪若不可解，不能透邪外达，当法以甘温益气，补气生血，投以补中桂枝汤加减方。此外，痛在上肢常加用羌活、独活祛风通络；痛在下肢常加入独活、淮牛膝引药直达病所；胃脘部痞满不适加石菖蒲、豆蔻醒脾和胃；睡眠不安加酸枣仁、炙远志宁心安神，随证加减。

3.舒畅情志，调护关节

妇人生产耗气动血，肝脉失濡，疏泄失常，肝气郁结。加之患者母亲角色适应不良，产后妇人多有情绪低落、悲伤欲哭、烦躁易怒的表现，关节疼痛的出现更加重了患者的思想负担。彭江云教授在治疗产后痹的过程中不忘加入柴胡、郁金等疏肝解郁之品。同时注重关节的调护，时常叮嘱患者温覆取暖，避受风寒，不宜久居湿冷居室，不宜贪凉受风。

4.验案举隅

病案一患者王某某，女，40岁，2015年11月6日初诊，因全身畏寒疼痛20日就诊，患者1月前因行人流术，术后出现畏寒怕冷，手足疼痛，头面汗出，纳寐差，大便溏，淡红舌，薄白苔，脉细弱。行风湿免疫系统相关检查后，结果无异常，中医诊断为：产后痹（风寒湿痹，营卫不和）。治宜温阳散寒，调和营卫。方选桂枝加附子汤加味（白附片30g，桂枝15g，白芍10g，细辛6g，独活15g，淮牛膝15g，木香10g，砂仁15g，防风15g，黄芪50g，白术15g，大枣10g，甘草10g），5剂，水煎服，每日3次，2015年11月13日复诊，患者自觉症状减轻，继服上方10剂后未再就诊。

按：《金匮要略》曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。患者产后气血耗损，正气不足，营卫失和，加之调摄护理不当，风寒湿邪乘之，发为痹证，多表现为产后周身畏寒怕冷，肢体痛楚，自汗时出，甚至饮食不调，腹痛便溏，精神疲惫等证。此病证，常被误认为体虚而予补益之剂，而寒湿未散，补则恋邪，反致误补益疾。治宜温经散寒除湿，邪去正安，才能康复。方中桂枝汤调和营卫；玉屏风散益气固表止汗；白附片温阳散寒，扶助正气；细辛辛而温散，佐附子散诸疾之寒，加木香、砂仁健脾和胃，先后天并补，温肾健脾，益气扶正；独活、淮牛膝入足少阴经益肾健骨，通络止痛。临床加减宜多用温散少用补益，因温能扶阳、壮阳，促进气血流通，则风寒邪气自散。

病案二患者姜某，女，28岁，2016年02月22日初诊，患者诉产褥期内因久居空调房，不慎受凉后现左肩关节疼痛，活动稍受限。遇冷受寒后关节疼痛加重，可闻及关节弹响，汗出，纳差，睡眠欠佳，多梦难眠，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。曾在云南省第一人民医院行RF分型+CCP、AKA、ANAS相关检查，结果均正常。中医诊断：产后痹（营卫虚弱，风邪外袭）。治宜益气固表，祛风散寒，方选玉屏风桂枝汤加减（黄芪30g，白术15g，防风15g，桂枝20g，川芎10g，白芍15g，细辛8g，炙麻黄根10g，当归20g，独活15g，淮牛膝15g，鸡血藤15g，大枣10g，甘草10g），3剂，水煎服，每日3次，饭后温服。2016年3月1日复诊，患者诉汗出症状减轻，左肩关节疼痛缓解，因一周前复感风寒，出现恶寒发热、四肢关节酸痛，困倦乏力，纳可，睡眠欠佳，二便调，舌质淡红，苔白腻，脉细紧。中医诊断：产后痹（风寒外袭，卫闭营郁）。治宜祛风散寒，和调营卫。方选柴葛桂枝汤加味（柴胡15g，葛根20g，防风15g，桂枝20g，白芍15g，细辛8g，羌活15g，秦艽10g，炙麻黄15g，石菖蒲10g，大枣10g，甘草10g），3剂，水煎服，每日3次，饭后温服。2016年3月9日复诊，服药后无发热、仍觉恶风畏寒，周身酸楚，倦怠嗜卧，纳食可，小便调，大便溏，每日2次，淡红舌，薄白苔，脉细缓。中医诊断：产后痹（气血亏虚，营卫不和）。治宜益气养血。方选补中桂枝汤加减（柴胡15g，升麻10g，黄芪30g，当归20g，党参30g，白术15g，陈皮10g，桂枝20g，白芍10g，细辛6g，川芎10g，淮牛膝15g，威灵仙15g，石菖蒲10g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大枣10g，甘草10g，生姜10g），服药5剂后已无关节疼痛，嘱其避受风寒，起居调护。

按：妇人产后营血亏虚为本，气随血伤，营卫失和，风寒邪气乘之，气血痹阻不通则发为痹证，正如《妇人大全良方》所言：“夫妇人血风，身体骨节疼痛者，由体虚、气血不调为风冷所侵故也，其状风邪在于皮肤、肌肉，历于骨节，邪气与正气交击，故令疼痛也”。《陈素庵妇科补解》也指出：“产后遍身作痛，则风寒瘀血十有五六，治宜调和营卫，祛关节问之风，经隧问瘀血，加以行气补血之药，则痛自止。患者初诊邪郁肌腠，当祛风邪，然柯琴言：“治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来”，当先投以玉屏风桂枝汤，取“托里固表”之意。方中白术补脾健中，黄芪固表益卫，防风祛风达表，合桂枝汤解肌调营卫，症状可解。二方投以柴葛桂枝汤，此方组方思想来源于《伤寒论》。产后体虚，复感风寒，卫阳郁而不散，故发热、四肢关节酸痛，此时患者除有肢体关节疼痛，还有表寒外袭症状。对该病可先解表后攻里，也可表里两解一步同治，方中桂枝、麻黄、杏仁、甘草解太阴表寒；桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草解肌调营卫，借柴胡枢转达邪，有助外邪之表散；葛根升提阳明经气以防邪气内传。三经并解，一步同治。三诊风寒邪气渐解，诸症减轻，当甘温补虚、益气祛邪，投以补中桂枝汤。此方为补中益气汤合桂枝汤而成，方中黄芪既能补诸虚不足，又能通调血脉，补而不滞；党参、白术、甘草健运中州；当归和血养阴；柴胡、升麻升清而浊阴自降；陈皮通利气机，加桂枝湯和营之滞，助卫之行。诸药共用，气血得养，外寒可解。正如《女科切要》所言：“或欲祛邪，必兼补剂，殊为切当。若以峻剂攻之，再损气血，危可立待；或恶露当去者，亦须急去，故生新温养为主，斯得其正也”。

妇人产后，气血不足，营卫失调，易感风寒湿邪，治疗宜从容和缓，祛邪而不伤正。彭江云教授治疗产后痹灵活机变，不拘于产后，不忘于产后，从调和营卫人手，辨证运用桂枝汤加减方的经验，值得临床借鉴。