王钟华+安峰+谢丽娟+汪佳

[摘要] 目的 探讨研究选择个别托盘在Kennedy I类牙列缺损患者中的应用效果。 方法 选择在河北北方学院附属第一医院口腔科2014年10月～2016年9月就诊的65例Kennedy I类牙列缺损患者展开研究。按随机数字表法将患者分为对照组（32例）和观察组（33例）。对照组采用普通托盘制作印模，观察组采用个别托盘制作印模。患者佩戴义齿1周后复检，评价患者戴用义齿前后的咀嚼效能和義齿的固位力；1个月后随访患者戴用义齿的满意度。 结果 两组患者戴用义齿前咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；戴用义齿后两组咀嚼效能均明显提高，且观察组咀嚼效能高于对照组（P < 0.05）。观察组固位力明显高于对照组（P < 0.05）。观察组在语音和舒适度方面的满意度评分均明显高于对照组（P < 0.05）；但在美观方面两组的满意度评分方面差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 利用个别托盘对Kennedy I类牙列缺损患者进行印模制取，可以加强可摘局部义齿的咀嚼效能和固位力，语音能力恢复良好，舒适度得到保证，值得临床广泛应用。

[关键词] 个别托盘；Kennedy I类；功能性印模；咀嚼效能

[中图分类号] R783.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0125-04

Clinical application of individual impression tray making functonal impression in Kennedy I denture

WANG Zhonghua AN Feng XIE Lijuan WANG Jia

Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou 075061， China

[Abstract] Objective To Investigate the clinical curative application and effect of the individual impression tray in patients with Kennedy I denture. Methods 65 patients with Kennedy I from October 2014 to September 2016 in Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University were collected. They were divided into observation group （33 cases） and control group （32 cases） according to random number table. The patients in observation group were restored with individual impression tray and those in the control group were restored with common tray. One week after patients used denture， the masticatory efficiency and the retention force were evaluated. And one month after patients used denture， the satisfaction scores were evaluated. Results Before patients used denture， there was no difference in the masticatory between the two groups （P > 0.05）. One week after patients used denture， the masticatory efficiency of the two groups was increased， and the masticatory of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. The retention force of the observation group was higher than that of the control group （P < 0.05）. One month after patients used denture， the satisfaction scores of phonological competence and comfort level of the observation group were better than those of the control group （P < 0.05）， while there was no significantly difference in the aesthetics between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The individual impression tray of Kennedy I denture can improve the masticatory efficiency， retention force， phonological competence and comfort level. It is worthy of clinical application

[Key words] Individual impression tray； Kennedy I； Functional impression； Masticatory efficiency

Kennedy I类牙列缺损，是指牙弓两侧后部牙齿缺失，远中为游离端，无天然牙的存在。义齿的非均匀下沉是影响修复Kennedy I类牙列缺损中最重要影响因素，会产生牙槽嵴黏膜压痛和基牙伤损。而若要修复缺牙较多的游离端活动义齿，行之有效的方法是尽可能的加大基托面积，采用个别托盘制取选择性压力印模能够很好克服以上问题。

相较于成品托盘，个别托盘是通过制取印模用以切合不同患者的牙弓和牙槽嵴的托盘。印模的精度更高，能够确保印模质料厚度匀称一致，同时减少因材料缩变不均匀引起的印模形变，其制取的印模都比成品托盘制取的印模更精确、稳定[1-2]。功能性印模可以仿真可摘局部义齿在功能负荷情况下基牙和基托下及边沿软组织被压形变时的情形，记录了牙槽嵴黏膜表面形态及其义齿周围肌及系带的功能活动情况。本研究旨在探讨对Kennedy I类牙列缺损患者采用个别托盘制取功能性印模，并制作可摘局部义齿的可行性、临床效果及患者对其满意度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月～2016年9月在河北北方学院附属第一医院（以下简称“我院”）就诊的65例Kennedy I类牙列缺损患者展开研究。纳入标准：①患者全身状况良好，无精神疾患，可配合医师的各项操作；②口腔黏膜及其牙槽骨均正常。排除标准：①唾液性疾病；②感染性疾病；③口腔肿瘤；④严重心脑血管疾病；⑤严重牙体及其牙周感染。所有患者知情，并签署同意书，本实验研究通过我院伦理学审查。按随机数字表发将患者分成观察组33例和对照组32例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料比较

1.2 材料及仪器

蜡片（上海青浦齿科材料厂），自凝塑料（上海青浦齿科材料厂），instron电子测试仪（美国英斯特朗公司），紫光分光广度仪（上海上天精密仪器有限公司）。

1.3 方法

所有患者在治疗前，均先行牙周维护处理，对牙列进行义齿设计，并做牙齿预备。

对照组：按照患者的牙弓形态及其大小，选择合适的成品金属托盘，保证取得口腔内全部牙列及其缺牙区牙槽嵴全部解剖形态。将藻酸盐印模质料调制匀称，按照通常方法制取解剖式印模，等模型全部干燥后，再用超硬石膏浇注，做义齿加工。1周后，待义齿加工完成，进行可摘局部义齿的试戴和初戴，调磨患者自觉疼痛不适处，保证其有广泛的咬合接触，正常行使其功能。叮嘱患者义齿的使用方法和禁忌事项。

观察组：①取研究模型。选择合适的成品托盘，按照通常方法制取解剖式印模，等模型全部干燥后，再用普通石膏浇注。②制作个别托盘[3-6]。修整石膏模型，在模型上标出边沿延展界限：有牙区其边沿应全部盖覆余留牙同时超过牙齿以下黏膜2 mm；缺牙区其边沿延展应在前庭沟以上2 mm处停止。用蜡填补模型，去除倒凹，然后再将蜡片匀称烤软后压按紧密贴合在模型上。余留牙表面及缺牙区牙槽嵴顶黏膜上铺的蜡片厚度分别为4 mm和2 mm。将蜡片外表整修光滑，在其上开3个2 mm×3 mm长方形小窗作为支点。将处在柔软期的自凝塑料压成片，厚度为2 mm，贴合在模型上。把余出的自凝树脂挤成柄把状按在托盘前部居中位置，与牙槽嵴成90°。待托盘固化后，修整打磨托盘边缘。需要缓冲的部位打孔防止脱模。为利于和边沿整塑质料融合，其边沿应制成外侧长、内侧短的小坡面。③边缘整塑。待患者复诊时，试戴个别托盘。使用涌动性能良好的红膏在患者口腔内进行边沿整塑。将棒状复合印模膏烤软，在托盘边沿粘牢，蘸水，再放进口中完成边缘整塑。顺托盘边沿生成宽2 mm的包绕，尽量延展印模边沿，确保不阻碍黏膜皱襞，系带和舌的功能及其活动。整塑结束后的红膏表面亚光且边沿应平滑接连。④制取选择性压力印模。把足量的调制匀称的藻酸盐印模质料放入个别托盘内，于口腔内正确到位后，行肌功能修整，然后保持托盘稳定。等印模质料全部干燥后，认真查看印模完整度和清晰度，是否存在气泡。特别要注意检查印模材料与托盘是否存在剥离现象，如有剥离，应该重新制取印模，以确保印模的精准度。⑤灌制模型。用超硬石膏浇注模型，等石膏全部凝固后取出模型。做义齿加工。待义齿加工完成，进行可摘局部义齿的试戴和初戴，调磨患者自觉疼痛不适处，保证有广泛的咬合接触。叮嘱患者义齿的使用方法和禁忌事项。

1.4 观察指标

咀嚼效能的评价[7]：患者初戴入义齿1周后复查，将5 g坚果仁放到患者口内，嘱其摘掉义齿和戴用义齿部分分别咀嚼60 s，将食物残渣吐到杯中，用清水漱口直到没有残渣，倒入量杯（250 mL）并稀释到200 mL，分别取用干净的玻璃搅拌60 s；静置120 s后，取吸管吸取150 mL處3 mL溶液于分光度计内，进行比色，利用紫光分光广度仪，测定光源波长定为590 nm处的光密度值，每位患者在两种情况下各咀嚼2次，取其平均值。分别计算出摘戴义齿咀嚼时测定出光密度值的比值（以%表示），来评价其咀嚼效能。

固位力测量[8]：患者初戴义齿1周后复查，在上下颌两侧第一磨牙的颊面处，各用两根正畸用结扎钢丝进行固定，将钢丝一端拧成环形并接连在测量仪上，然后增加上颌和下颌的张口力直到义齿脱离原位，义齿脱离原位瞬间美国英斯特朗公司instron电子测量仪的测量值即为固位力，测定2次，取平均值。

满意度评分：1个月后分别对两组患者随访并记录，采用调查问卷方式，统计满意度，评价记录均由第一作者完成。项目包括美观、语音、舒适度3方面，各观察项目的评分标准均按照满意得分记录为9～10分，一般记录为6～8分，不满意记录为0～5分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者咀嚼效能比较

两组患者戴用义齿前咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；戴用义齿后两组咀嚼效能均明显提高，且观察组咀嚼效能高于对照组（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者咀嚼效能比较（%，x±s）

2.2 两组固位力比较

观察组固位力为（7.74±1.91）g，对照组固位力为（5.51±1.71）g，观察组固位力明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.3 两组满意度评分比较

观察组在语音和舒适度方面的满意度评分均明显高于对照组（P < 0.05）；但在美观方面两组的满意度评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3 两组满意度评分比较（分，x±s）

3 讨论

Kennedy I类牙列缺损的可摘局部义齿修复，成为临床中比较常见并且相对复杂的牙列缺损的种类。和基牙支持的修复相比较，Kennedy I类牙列缺损的修复存在着作用于基牙的扭力矩、义齿基托伸展不够造成的义齿不稳定、固位力较差、咀嚼效率低、不够舒适，戴义齿后远中基牙创伤及牙槽嵴黏膜压痛等问题[9-10]。在口腔就诊及其治疗中，为得到理想的修复效果，印模的精准度显得尤其的关键。印模要求制取过程中边缘要完全伸展，而且，对于口腔软组织的活动，没有任何干扰和阻碍。在记录口腔功能活动时候，要记录下所有的口腔结构，同时，要使义齿基托受力时均匀下沉[11-12]。要达到如此要求，选择合适的托盘显得尤为重要。个别托盘可以实现人为获得局部加压和局部缓冲效果，实现功能性印模；确保牙列、牙槽嵴组织和托盘间具有充分和恰当的印模放置空间，才可获得较为理想的印模精确度。各种讨论显示，在可以用于可摘局部义齿的弹性印模材的应用过程中，都是需要具备其理想的厚度要求，例如海藻酸钠水胶体要求至少3 mm的厚度才能发挥弹性，但是过厚则容易造成印模材流失，只有这样的过程，才可以提高印模的精准度，同时使得软组织受到均匀的挤压力量，才能使得印模的边缘更加清晰和完整；减少或者避免取印模时的不舒适感[13-15]。

牙列缺损的可摘局部义齿修复中，牙槽嵴顶主要由松质骨组成，但是施加于牙槽嵴的力量常常会引起组织的炎症，这并不是主要承力区。然而颊棚区，因为它有致密的结缔组织覆盖，以及极其坚硬结实的皮质骨，相对更加能够适合承受咀嚼力量。个别托盘通过人为获得局部加压和局部缓冲效果，实现选择性压力印模[16-17]。这样做，选择性在主承力區施加一定的压力，同时进行准确地边缘塑形，这样取印模即可获得牙槽嵴的功能形态和牙齿准确形态。提高患者满意度的同时，减少了临床诊治的复杂性。在当今的口腔诊治中，模型替换法成为一种推广的方法，对模型做精细的修整，已经成为游离端可摘部分义齿的最为普遍应用的功能印模方法，其在基托边缘的延伸和基托对牙槽峭顶适应性方面较好，其他方面则没有明显的优越性[18-19]。然而本研究中，个别托盘制取选择性压力印模避免了模型替换印模法的烦琐操作以及由此造成的不精准性。

初模型上用光固化树脂材料制作个别托盘时，要对边缘做正确的伸展及厚度，保证手柄位置和形状不能干扰周围软组织活动，手柄部位应放在坚实组织的区域，而不是松软区域，防止对个别托盘的修整造成不便，其宽度应不宽于剩余牙槽嵴宽度，以避免对口底组织取模状态时义齿会浮起，咀嚼状态时义齿会不稳定，造成疼痛。由于二次印模的印模材料很薄，凝固后体积变化会很小，能更有效地减少印模材的收缩膨胀系数，使印模更加精确。诊治实践中，对材料的用量及其调拌的稀浓程度掌握在最合适的范围。既不能使印模原料过硬、过多，使得其对口腔软组织压力过大，又要防止材料过稀、过少，使得印模形状发生变化，印模不准确[20]。

个别托盘内设置支点，能有效避免取模时压力过大过小不均匀导致的局部露托盘等，能保证印模材料厚度匀称，所受压力均匀。并且使得个别托盘组织面只有3个突出点有压力，其余部分都处于无压力状态，给予充分的缓冲空间。

本研究通过对个别托盘及成品托盘取模修复Kennedy I类牙列缺损前后咀嚼效能的评价、固位力值、患者修复后满意度的比较，研究结果显示：个别托盘在各方面评价均优于成品托盘。因此，对于缺牙较多的游离端牙列缺损患者，相比成品托盘，个别托盘在反映口内软组织情况方面更加精确，提高了义齿制作精良度，适宜在临床中广泛应用。

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（收稿日期：2016-11-24 本文编辑：李岳泽）