刘洋+杜婧+李小龙+周妙+王焱

[摘要] 目的 促进临床特殊人群患者的合理用药。方法 回顾性分析2015年1～12月石家庄市第四医院临床药师对孕产妇、哺乳期妇女、老年患者及新生儿等特殊人群实施的药学干预，分析临床存在的不合理用药情况。结果 临床药师干预特殊人群住院医嘱共计216例次，其中医师采纳干预185例次，干预原因主要是用法用量不适宜（42.10%）、品种选择不合理（19.44%）、重复用药（19.00%）等，干预药物种类以抗生素为主（72.70%）。结论 医生应重视对药品说明书和用药指导原则的学习，临床药师为特殊人群临床合理用药提供有力的药学服务和帮助，共同努力降低用药的不良反应，保证用药安全有效。

[关键词] 用药干预；临床药师；回顾性分析；特殊人群；不合理用药；抗感染；抗肿瘤

[中图分类号] R952 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（b）-0132-04

Retrospective analysis of clinical pharmacist intervening irrational drug use on special groups

LIU Yang1 DU Jing2 LI Xiaolong3 ZHOU Miao1 WANG Yan1

1.Department of Pharmacy， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China； 2.Department of Pharmacy， the Fifth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050021， China； 3.Department of Breast Surgery， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050011， China

[Abstract] Objective To promote the rational use of drugs in special groups. Methods The drug intervention in pregnant women， lactating women， senile patients and newborns in the Fourth Hospital of Shijiazhuang from January to December 2015 were analyzed retrospectively， and the irrational drug use was analyzed. Results A total of 216 cases of special groups instructions were intervened by clinic pharmacists in 2015， among which physicians adopted 185 cases. The main reasons for intervention were mainly inappropriate dosage （42.10%）， irrational selection （19.44%） and repeated use （19.00%）. The main drug types were antibiotics（72.70%）. Conclusion Doctors should pay attention to the study of drug instructions and guidelines， clinical pharmacists should provide powerful pharmaceutical care and help for clinical rational drug use of special groups， to reduce adverse drug reaction and make sure that the drug is safe and effective.

[Key words] Drug intervention； Clinical pharmacist； Retrospective analysis； Special groups； Irrational drug use； Anti-infection； Antineoplastic

石家莊市第四医院（以下简称“我院”）是以妇产专科为主的三甲医院，孕妇、乳妇、老年人、新生儿等特殊人群是临床药师药学监护的主要对象，临床不合理用药的情况也较常见。为了发挥药物的治疗作用，减少不合理用药情况的产生，我院临床药师在妇科、产科、乳腺外科、新生儿科等重点科室开展药学服务工作，对运行病历用药进行评价，对临床不合理用药的问题及时干预，现对2015年干预记录中涉及特殊人群如新生儿、孕妇、乳腺外科哺乳期妇女及妇科早孕等进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

选取2015年1～12月我院临床药师在妇科、产科、乳腺外科、新生儿科等科室对特殊人群患者用药医嘱进行干预的记录，特殊人群包括妇科的早孕患者及超过60岁的老年患者、产科的孕妇、乳腺外科的哺乳期妇女、新生儿科的新生儿。用Excel软件按照干预原因及涉及的药物种类进行统计。

2 结果

临床药师干预特殊人群患者住院医嘱共计216次，其中医师采纳干预185次，有效率85.6%。干预原因统计见表1。干预的药物种类主要是抗感染药物、营养及矿物质类、抗贫血药物及抗肿瘤药物，见表2。营养药及抗贫血药物主要问题多为重复用药及用药时间过长。

3 典型实例

3.1 妇科药学干预

抗菌药物应用管理是临床药学的重点[1-2]，药师应规范围术期的预防用药选择，根据检查结果及时调整方案，关注药物的配伍禁忌和不良反应。

某患者行引产术，预防感染用药选用阿莫西林克拉维酸钾。根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，妇科手术预防用抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，临床药师建议选用头孢呋辛联合甲硝唑。

某盆腔炎患者，抗生素方案调整为氨曲南1 g、q12h+甲硝唑氯化钠注射液0.368 g、q6h，外用双唑泰阴道凝胶。后宫颈分泌物支原体阳性，抗生素方案增加了阿奇霉素肠溶胶囊0.5 g、qd。但外用药物临床并未调整，而双唑泰对支原体无效，药师建议改用复方甲硝唑阴道栓。

某妇科患者诊断为黄体破裂，瘢痕子宫，给予静点氨曲南及甲硝唑抗炎治疗。医嘱未单独开具冲管液体，临床药师经过询问二者在操作时连续输注。根据药品说明书和文献报道[3]，二者存在配伍禁忌，应避免联合使用，如需同时使用，应增加冲管液体。

某高龄妊娠滋养肿瘤患者，给予EMA-CO方案化疗。临床药师查房发现患者自服奥美拉唑肠溶胶囊，奥美拉唑的质子泵抑制作用抑制氢泵，主要使通过血液中的H+代谢的甲氨蝶呤血液浓度持续增高[4]，易蓄积产生肾毒性。药师建议更换为H2受体拮抗剂如西咪替丁，避免可能的不良反应。

3.2 产科药学干预

感染控制是产科药学监护的重要内容之一[5-6]，产科药学有效干预主要针对剖宫产手术感染的预防和治疗展开。

某患者行剖宫产术，患者头孢皮试阳性，临床选用注射用克林霉素磷酸酯0.6 g、q8h作为术后预防用药。对于轻中度感染本药用量为0.6～1.2 g/d，分2～3次使用，此预防用药一日用到1.8 g/d。临床药师提醒剂量增大会增加不良反应的风险。临床更改医嘱为0.6g、q12h。

某产妇行剖宫产术后发现右卵巢囊肿，行卵巢囊肿剥除术，术后出现发热、体温升高，发现腹部切口感染，局部脓液培养+药敏结果回报提示：MRSA，对头孢西丁、青霉素、四环素耐药。临床抗感染方案为甲硝唑1.25 g、q12h+头孢曲松3 g、q12h+甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g、q12h+克拉霉素缓释片1 g、qd+对乙酰氨基酚栓0.15 g、q8h。临床药师分析认为，甲硝唑针对厌氧菌感染，在MRSA培养出来以后应用意义不大，可考虑停用，如继续应用，应减少单次用量，需根据患者体重60 kg调整为0.45 g/次，一日3～4次给药；根据培养的药敏结果，左氧氟沙星、克拉霉素对MRSA敏感，而头孢曲松只对对甲氧西林敏感的金葡菌有效[7]，应停用。左氧氟沙星1次/d给药即可；对乙酰氨基酚栓可迅速降低患者体温，长期应用会掩盖病情变化，建议改为临时医嘱，只在必要时使用；注意做好切口的引流和清洗。临床采纳了临床药师方案，停用甲硝唑及头孢曲松，将甲磺酸左氧氟沙星注射液改为0.4 g、qd，对乙酰氨基酚栓改为临时医嘱，治疗3 d后患者体温恢复正常。

临床为严重贫血孕妇同时开具注射用蔗糖铁与多维铁口服溶液，药师提醒注射剂型会影响口服铁剂的吸收，应序贯使用，更改医嘱并提醒患者注射用蔗糖铁停药5 d后再服用。

某顺产患者同时服用鲜益母草胶囊、芪芳气血口服液、产复欣颗粒。其中鲜益母草胶囊与产复欣颗粒均具有活血调经功效；芪芳气血口服液与产复欣颗粒均具有补气血功效，临床药师发现患者各项检测指标正常，建议同类功效中成药只用1种。

临床为便秘的孕妇开具乳果糖口服溶液10 mL、tid，药师发现患者应用后出现轻微腹泻，甚至诱发早产[8]，建议改为10 mL，晨起一次服用。

3.3 乳腺外科药学干预

哺乳期乳腺炎是妇产医院乳腺科常见的疾病，初始可经验选择头孢一、二代治疗兼顾哺乳。对于过敏或培养耐药的患者应根据药敏结果调整治疗方案，MRSA且感染较轻的乳腺炎患者可选用多西环素和克林霉素治疗[9]，配合按摩、外敷等辅助治疗效果明显。对于乳腺癌的患者，临床药师应重点监护可能的不良反应，对于可能增加不良反应的方案给予干预。

临床为某哺乳期乳腺炎患者开具氨曲南2 g、q12h，急性乳腺炎主要病原菌为金黄色葡萄球菌、链球菌属，而氨曲南对葡萄球菌属、链球菌属无活性。经药师询问患者头孢皮试阳性，建议选用克林霉素，可针对青霉素、头孢类过敏的阳性菌感染患者，临床改为克林霉素注射液1.2 g、q12h的方案，提醒患者停止哺乳，注意及时排乳，观察可能出现的不良反应。患者治疗后好转，未见不良反应。

某哺乳期乳腺炎患者，头孢过敏，临床选用氨曲南，脓液培养为多重耐药的MRSA，仅对左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、利福平、万古霉素敏感，临床改用注射用左氧氟沙星0.6 g、qd，嘱停止哺乳，及时排乳。应用1周后好转，患者体温再次升高至37.9℃，拒绝继续输液。临床药师和患者沟通后分析认为，患者血象正常、CRP下降明显，考虑感染已基本控制，可采取保守治疗，针对肿块行乳腺按摩、外敷等辅助治疗，加用莫匹罗星软膏外涂[10]，抗感染治疗可改变给药途径序贯治疗，临床调整医嘱为口服甲磺酸左氧氟沙星片0.6 g、qd，加用莫匹罗星软膏外涂。更改方案后患者肿块缩小，复查血常规及CRP正常。

某哺乳期乳腺炎患者，有严重的左氧氟沙星过敏史，初始头孢甲肟治疗。脓液培养结果为多重耐药MRSA，对青霉素类、头孢类克林霉素、阿奇霉素耐药。药师分析头孢耐药治疗无效应更改方案，喹诺酮类敏感，但鉴于左氧氟沙星严重过敏史应慎用，如使用可考虑口服并密切监护。四环素类药物敏感，可以考虑多西环素。临床采纳建议为患者制订了注射用多西环素200 mg、qd的方案，患者逐渐好转。

某高龄乳腺癌患者，化疗方案为TAC方案（多西他赛120 mg+吡柔比星 80 mg+环磷酰胺 800 mg）。并辅以注射用奥美拉唑抑酸治疗。多西他赛和奥美拉唑均为CYP3A4 的代谢底物[11]，奥美拉唑可能会延缓多西他赛代谢造成蓄积，增加不良反应风险，建议更换为与P450酶亲和力低的泮托拉唑治療。

3.4 兒科药学干预

儿科感染患儿多，抗感染治疗是临床药师药学干预的切入点。药师通过调整抗生素的种类、剂量、给药频次，使临床用药更为合理。

儿科为1岁4个月支气管炎患儿开具注射用头孢硫脒0.8 g，每日1次，根据国家食品药品监督管理总局发布的第69期《药品不良反应信息通报》，儿童使用头孢硫脒后发生不良反应的报告所占比例较高，应每日推荐剂量分次使用，避免单次给药剂量过大或每日总量超剂量。头孢硫脒应为2～4次。

新生儿感染、坏死性小肠结肠炎，临床拟采用头孢哌酮舒巴坦+哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑三联方案，头孢哌酮舒巴坦与哌拉西林他唑巴坦均可覆盖厌氧菌，联用甲硝唑重复用药。甲硝唑新生儿代谢比成人慢，q8h，用法不妥，应改为qd[12]。临床仍用三联，甲硝唑用法更改，后患儿好转。

某患儿体重2.1 kg，诊断为新生儿感染，临床使用头孢哌酮舒巴坦钠。后血常规白细胞持续升高，白细胞：70.1×109/L，中性粒细胞百分比：32.2%，加用美罗培南0.04 g、q12h加强抗感染治疗。行腰椎穿刺术，脑脊液常规：外观黄色透明、蛋白定性（CSF）+、总细胞计数：9600×106/L、白细胞计数：3600×106/L。脑脊液生化：乳酸脱氢酶：75 U/L、蛋白：1.83 g/L。脑脊液白细胞、蛋白明显高于正常，考虑存在化脓性脑膜炎，继续给予头孢哌酮舒巴坦钠、美罗培南抗感染治疗。临床药师分析，已送多项培养均未出结果，针对化脓性脑膜炎的治疗，美罗培南用量偏低。虽然美罗培南有抗生素后效应[13]，但针对重症感染，尤其是颅内感染，需要加大给药频次。建议美罗培南加量至0.08 g、q8h，临床更改方案。第2天血常规白细胞降为36.9×109/L，后患儿血象逐渐恢复正常。

4 讨论

临床药师开展的干预以抗感染预防和治疗为主，原因是主要有：抗感染有具体的相关规范、指南等作为参照标准；临床常用但往往忽视药物用量、相互作用、配伍禁忌等；感染用药效果不佳，临床也需要药师提供帮助。

药学干预是特殊人群用药安全相关影响的主要因素[14-16]，加强对特殊人群的药学干预是妇产专科医院临床药学的重点工作，但有研究显示临床药师对特殊人群及相关病种的干预较少[17]。合理有效的干预能提高治疗效率，减少不良反应，减少患者开支[18]，提高患者获益的人文性指标[19]。我院临床药师在临床期间发现用药问题会及时查阅资料，在药师团队先开展讨论，有把握的找到解决方法后及时告知临床；拿不准的请教医师共同探讨[20-21]。针对每一个不合理方案都提供修改意见供参考，提高了干预采纳率，获得了临床的认可。

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