（重庆市万盛区人民医院骨科，重庆 400800）

[摘 要] 目的：观察胸锁钩钢板治疗创伤性胸锁关节脱位的临床疗效，为该方案的推广奠定临床基础。方法：选取我院2013年1月～2016年1月收治的38例创伤性胸锁关节脱位患者，按照随机数字表法分为胸锁钩钢板组、对照组，各19例，分别实施胸锁钩钢板、张力带固定治疗，比较两组患者手术情况、并发症发生情况及术后3个月Rockwood评分，总结两种方案的临床疗效与安全性。结果：胸锁钩钢板组治疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间、术中出血量、切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。胸锁钩钢板组发生1例切口感染，并发症发生率为5.26%，对照组发生1例内固定松动、1例胸锁关节再脱位、1例胸锁关节痛，并发症发生率为15.79%，胸锁钩钢板组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者Rockwood评分及临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：胸锁钩钢板治疗创伤性胸锁关节脱位可取得与张力带固定治疗相仿的疗效，且并发症发生率更低，值得广泛推广。

[关键词] 胸锁钩钢板；创伤性胸锁关节脱位；骨折固定

中图分类号：R684 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-119-03

DOI：10.11876/mimt201704047

創伤性胸锁关节脱位多由间接暴力或直接撞击所致，是一种少见的关节脱位，但可能造成气管、食管或纵隔血管压迫，引发严重并发症 [1]。目前临床治疗创伤性胸锁关节脱位的手术方式多种多样，但均或多或少地存在固定不牢固、易复发脱位甚至造成畸形、疼痛等后遗症等弊端，因此，创伤性胸锁关节脱位一直是创伤骨科治疗中的难点问题[2]。胸锁钩钢板是一种新型骨科手术内固定装置，在胸锁关节前后脱位及锁骨近端骨折的治疗中得到了广泛关注[3]。为明确其治疗创伤性胸锁关节脱位的疗效，本研究选取38例患者进行了前瞻性对照分析，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月至2016年1月收治的38例创伤性胸锁关节脱位患者，均有明确的创伤史，经影像学检查及术中探查明确诊断[4]，排除双侧胸锁关节脱位、伴同侧肩部及其他部位骨折或脱位及病程≥2周者。按照随机数字表法，将38例患者分为胸锁钩钢板组、对照组，各19例。两组患者年龄、病程、性别、脱位位置、脱位方向及Grade分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本临床研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

患者入院后均接受影像学检查，明确脱位诊断、脱位情况及锁骨胸骨骨折情况，制定手术方案并实施。胸锁钩钢板组：行全麻，取仰卧位，垫高患侧肩部，使用无菌巾包扎上肢，为术中牵引复位做准备。以胸锁关节为中点，分别向锁骨、胸骨柄两侧作弧形切口，切口长度3～4 cm，将皮肤切开并向双侧游离；于胸锁乳突肌、胸大肌起点处，沿骨膜下剥离并暴露胸锁关节、胸骨内侧1/3，实施血肿、机化组织清除，并适当剥离锁骨近端骨膜；对存在损伤的关节囊、韧带实施修复缝合，而后切断锁骨近端与第1肋骨间部分肋锁韧带，暴露同侧胸骨柄侧面并于锁骨侧方中央或其前1/3部打孔、开槽，沿胸骨孔道插入合适的3～4孔锁骨钩钢板，复位、固定满意后，冲洗切面、逐层缝合，留置引流管，结束手术[5]。对照组：采用常规方案，应用张力带、克氏针复位、固定脱位部分，术后留置引流管。

1.3 观察指标

比较两组患者手术情况、并发症发生情况及术后3个月Rockwood评分，总结两种方案的临床疗效与安全性。其中，手术情况包括手术时间、术中出血量、切口长度及治疗费用；Rockwood评分内容包括疼痛、活动范围、患肢力量、日常活动、主观评价5项内容，评分标准[6]：1）疼痛：3分：无痛，2分：轻微疼痛；1分：中度疼痛，0分：严重疼痛；2）活动范围：3分：正常，2分：轻微受限，受限范围<25%，1分：中度受限，受限范围25%～50%，0分：重度受限，受限范围>50%；3）患肢力量、日常活动：同活动范围评分标准；4）主观评价：3分：优，2分：良，1分：可，0分：差。Rock总分13～15分为优，10～12分为良，7～9分为一般，<7分为差。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

胸锁钩钢板组治疗费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者手术时间、术中出血量、切口长度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后胸锁钩钢板组发生1例切口感染，并发症发生率为5.26%，对照组发生1例内固定松动、1例胸锁关节再脱位、1例胸锁关节痛，并发症发生率为15.79%，胸锁钩钢板组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 Rockwood评分及临床疗效

两组患者Rockwood评分及临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。胸锁钩钢板组优15例、良3例、一般1例，对照组优14例、良4例、一般1例，两组临床疗效比较，P>0.05。

3 讨论

创伤性胸锁关节脱位是一种少见的关节脱位，约占肩关节脱位的3%，包括前脱位、后脱位两种类型，其中前脱位最为常见[7]。由于胸锁关节脱位时平面关节及肩臂重量的杠杆作用，盂肱关节的运动可受到明显限制，导致治疗难度大幅上升，患者术后复发率、并发症发生率往往难以得到有效控制[8]。因此，选取合适的手术方案，在保证早期复位效果的基础上，避免远期再脱位的发生，一直是创伤骨科积极探索的方向。

创伤性胸锁关节脱位的治疗中，内固定物的选择应满足如下条件：1）保证胸骨端固定把持力的可靠性。过往针对胸锁关节脱位，多选取克氏针张力带或钢板螺钉由前至后内固定，其固定的稳定性与克氏针在胸骨上的把持力具有密切关联，而其把持力又受到螺钉或克氏针在胸骨内的摩擦力影响，然而，胸骨柄端厚度有限且以松质骨为主，往往导致螺钉、克氏针把持力不足、固定稳定性逐渐下降，再脱位风险较高[9-10]。2）保证胸骨关节生理活动的稳定性。螺钉、克氏针固定时，其与胸骨端存在的微动可能导致内固定松动甚至拔出，严重者可出现关节再次脱位，造成治疗失败[11]。

作为一种新型内固定器械，胸锁钩钢板与克氏针张力带、钢板螺钉的固定方式存在差异，其主要自胸骨后侧通过胸骨钻孔后穿出，并钩于胸骨，其把持力的产生主要来自胸骨柄对钢板的阻挡，故只要钢板不发生断裂，生理状态下几乎无法被拔出，具有良好的固定把持力[12]；与此同时，胸锁钩钢板钩端与胸骨端的固定方式以微动固定为主，具有轴向旋转、各方向摇摆能力，符合生物力学特征，且不会因正常上肢活动而发生脱出，对胸骨关节生理活动稳定性的保证具有积极意义[13-14]。得益于上述优势，接受胸锁钩钢板内固定治疗的患者，其术后并发症发生率仅为5.41%，明显低于对照组的18.92%，与Wang等[15]研究结论一致。因此，可以认为，胸锁钩钢板治疗创伤性胸锁关节脱位具有良好的安全性，且符合内固定物的选取原则，可确保胸锁关节复位后位置保持穩定。

为进一步明确胸锁钩钢板治疗创伤性胸锁关节脱位的疗效，本研究运用Rockwood评分进行了分析，结果表明，胸锁钩钢板、张力带治疗创伤性胸锁关节脱位可取得相仿的疗效，且该方案操作方便、手术风险小，不会导致手术时间、术中出血量及切口长度的增加。然而，胸锁钩钢板价格较高往往导致治疗费用明显增加，在今后的临床实践中，尽可能降低该方案的医疗成本，有望进一步推广 [16-18]。

综上所述，胸锁钩钢板治疗创伤性胸锁关节脱位有着良好的临床疗效与安全性，进一步优化其医疗成本是促进该方案临床推广的关键。本研究的局限性在于样本量有限且随访时间偏短，其远期疗效有待日后大样本长期随访加以证实。

参 考 文 献

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第一作者：张勇，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床，Email：zhyong357@163.com。