汪闻远+晋大祥

（1.澳门科技大学中医系，澳门 519070；2.广州中医药大学第一附属医院骨二科，广州 510405）

[摘 要] 目的：分析后路脊椎截骨治疗先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形的效果与安全性，总结治疗体会。 方法：2013年1月至2016年1月行后路脊柱截骨术的17例先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形患者，记录其手术情况及术后并发症发生情况，于术后6月、12月随访观察影像学指标变化，于12个月进行全部患者脊柱裂神经功能评分（SBNS）、疼痛患者疼痛视觉模拟评分（VAS）。结果：17例患者手术均顺利完成，术后共2例患者发生并发症，对症处理后均痊愈。与术前比较，末次随访全部患者SBNS评分、疼痛患者VAS评分均明显下降，冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角、冠状位躯干偏移及矢状位躯干偏移亦明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论：后路脊椎截骨治疗先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形的安全性良好，在保证侧凸矫形率、促进神经功能恢复方面效果确切。

[关键词] 后路脊椎截骨；先天性脊柱侧凸；脊髓纵裂畸形；纵隔

中图分类号：R682.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-116-03

DOI：10.11876/mimt201704046

先天性脊柱侧凸是胚胎期脊柱生长发育期间脊柱分节不全或形成不良造成的畸形，患者脊柱两侧发育不平衡，可引发脊柱侧凸、后凸，且常伴有邻近椎体的楔形变及旋转[1]。脊髓纵裂畸形是一种少见的先天骨性或纤维性纵隔，可将脊髓分成两部分，并造成脊髓牵拉、限制，继而引发脊髓栓系综合征[2]。先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形较为少见，治疗该类患者不仅需矫正脊柱和胸廓的畸形，还需注重避免脊髓神经功能损害的加剧。后路脊椎截骨在矫正畸形、恢复脊柱平衡方面的疗效确切，但关于该术式治疗先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形的研究较为缺乏[3]。我院于2013年1月至2016年1月，将后路脊椎截骨术用于17例先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形的治疗，效果满意，现予报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

17例先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形患者，术前1～2年内神经系统症状体征无明显变化，排除侧凸角<45°、柔韧性>20°、后天获得性脊柱侧凸及入组前已接受相关外科治疗者。17例患者中，男5例，女12例，年龄16～25岁，平均（18.62±2.17）岁，病程13～67个月，平均（24.95±5.82）个月，脊髓纵裂分型[4]及分布：Ⅰ型7例（T6-T7 2例，T10-T12 1例，T12-L1 1例，L3-T4 1例，L2 1例，L4 1例），Ⅱ型10例（胸段7例，胸腰段2例，腰段1例）。临床表现：4例排尿排便偶发异常；其余13例存在不同程度的神经损害症状，其中腰骶部疼痛合并其他神经损害10例，单纯腰骶部疼痛3例。

1.2 治疗方法

先天性脊柱侧凸合并Ⅰ型脊髓纵裂者行一期手术骨性纵隔切除及截骨矫形术，合并Ⅱ型脊髓纵裂者无须行纤维纵隔切除，可直接行截骨矫形术[5]。患者行全麻，取俯卧位，自上至下固定椎棘突，沿固定椎体棘突连线作一弧形切口，处理脊髓纵裂后，在体感诱发电位和运动诱发电位监护下，按照其Cobb角行截骨术：1）Cobb角>90°且柔韧性<20%者，行全脊椎截骨，于距离横突关节2 cm处顶椎区凸侧切除2～3 cm近端肋骨，将该椎体全椎板及上下关节突完全咬除，并沿横突—椎弓根—椎体路径，切除前方椎体及邻近上、下椎间盘和软骨终板；凹侧以相同方法处理，以贯通凹凸侧[6]。截骨完成后，借助平移技术安装内固定系统，加压闭合凸侧截骨间隙，撑开凹侧，术毕安装横联，留置引流管，缝合切口。2）Cobb角65°～90°且柔韧性<20%者，行经椎弓根楔形截骨，于距离肋横突关节2 cm处顶椎区凸侧切除2～3 cm近端肋骨，将该椎体全椎板及上下关节突完全咬除，并沿横突—椎弓根—椎体路径，切除前方椎体及邻近上、下椎间盘和软骨终板；打开凹侧椎间孔，形成冠状面凸侧宽、凹侧窄的截骨间隙[7]，截骨完成后，借助平移技术安装内固定系统，加压闭合凸侧截骨间隙，撑开凹侧，将切除的椎板、椎体修剪为碎骨粒并置入截骨间隙，术毕处理同（1）。术后预防性应用抗生素3～5 d，术后48 h拔除闭合引流管，若出现术后神经症状，给予甲泼尼龙口服，每日1次，每次40 mg，持续3～4 d；患者术后佩戴支具6个月，术后1周绝对卧床，此后可逐渐下地实施功能恢复锻炼[8]。

1.3 观察指标

于术后6月、12月随访观察影像学指标变化，于12个月进行全部患者脊柱裂神经功能评分（SBNS）、疼痛患者疼痛视觉模拟评分（VAS）。其中，SBNS评分包括肌力、反射、大小便功能共3个项目，合计15分，根据SBNS评分判定分级[9]：Ⅰ级：SBNS评分15分，脊髓功能完整；Ⅱ级：SBNS评分11～14分，肌力减弱但可自主活动；Ⅲ级：SBNS评分6～10分，存在不完全性瘫痪或大小便功能障碍但可自主活动；Ⅳ级：SBNS评分4～5分：生活无法自理；Ⅴ级：SBNS评分≤3分，完全卧床。影像学指标包括冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角、冠状位躯干偏移及矢状面躯干偏移[10]，并计算Cobb角矫形率、偏移矫正率，其中Cobb角矫形率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%。統计学软件为SPSS20.0。

2 结果

2.1 围手术期情况

17例患者手术均顺利完成，患者手术时间295～810 min，平均（562.24±133.81）min，术中出血量450～3200 mL，平均（1925.81±371.44）mL，术中输血量250～3000 mL，平均（1588.70±228.39）mL。

术后2例患者发生并发症，其中1例出现术后即刻神经损害，以肌力下降、皮肤感觉减退为主要表现，经甲泼尼龙、神经营养药物及高压氧治疗3个月后症状消失；1例出现胸腔积液，经胸腔闭式引流后痊愈。所有患者末次随访时均未见新发神经症状及原有症状加重。

2.2 SBNS评分、VAS评分变化

术前与末次随访SBNS评分为12.71±1.83VS14.58±1.24，术前与末次随访VAS评分为5.26±1.41VS1.35±0.28，与术前比较，末次评分均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

患者术前SBNS分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级2例；术后12个月SBNS分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。与术前比较，患者术后12个月SBNS分级明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 影像学指标变化

与术前比较，患者术后6个月、12个月冠状面主弯Cobb角、矢状面后凸Cobb角、冠状位躯干偏移及矢状位躯干偏移均明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），患者术后6个月、术后12个月影像学指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

末次随访，冠状面主弯、矢状面后凸Cobb角矫形率分别为（60.26±11.59）%、（55.28±16.40）%，冠状位、矢状位躯干偏移矫正率分别为（61.18±12.49）%、（59.24±13.07）%。

3 讨论

目前，临床关于先天性脊柱侧凸合并脊椎纵裂畸形的治疗方案尚缺乏统一意见[11]。有学者建议在脊髓纵裂骨嵴切除后6个月实施半椎体切除及侧凸矫形，以避免脊髓损伤风险，保证矫形效果与稳定性[12]，但该方案耗时较久，且在预防神经系统并发症方面无明显优势。我们根据患者脊髓纵裂畸形分型选择了不同的手术策略：对于Ⅰ型脊髓纵裂而言，骨性纵隔的存在可在矫形过程中对脊髓造成切割，使得神经损害发生风险增加，故需实施纵隔切除，而纤维纵隔一般不会造成脊髓切割，故可直接实施脊柱截骨短缩矫形术[13]。

较前路手术而言，后路手术创伤更小、手术操作更为简便，且可增加融合节段，有效避免远期矫形丢失[14]。通过后路脊椎截骨，脊髓、神经根及终丝纵轴间张力可得到明显减轻，对于神经功能的恢复有着积极作用。此外，凸侧的良好加压能够保证椎体松质骨截骨面的广泛接触，故能够在符合短节段优先固定原则的基础上，保证上下椎板紧密对合，从而提高脊柱融合率、促进半椎体代偿弯柔韧性恢复[15-16]。本组患者术后SBNS分级明显改善，影像学指标均有效恢复，显现出该术式确切的降低脊髓张力、缓解神经症状作用，有较高的脊柱侧凸矫形率。

需要注意的是，接受后路脊椎截骨治疗患者的平均手术时间接近10 h，且术中出血量高于文献报道数据[17]，考虑与此次研究患者年龄偏大有关。1例患者发生术后即刻神经症状，考虑与术中矫正力度偏大、出血量较高所致脊髓短暂性缺血有关[18]。在此，初步总结手术注意事项：1）术前充分评估患者身心状态，尤其是心肺功能及手术耐受度，待不良状态纠正后行择期手术；2）术中控制性降压，但平均动脉压不宜低于70 mmHg，术中矫形、闭合截骨面操作时平均动脉压保持在75～80 mmHg范围内为宜，以确保脊髓血液灌流，同时，截骨操作可借助超声骨刀及双极电凝，尽量减少骨面渗血、控制椎管内静脉丛出血；3）一旦发现体感诱发电位大幅下降或运动诱发电位消失，应立即停止操作，及时采取补充血容量、升压等干预措施，若仍未见明显改善，需进一步降低矫形力度以恢复脊髓血供，必要时实施唤醒试验。

此次研究的局限性在于随访时间较短，未能明确后路脊椎截骨治疗先天性脊柱侧凸合并脊髓纵裂畸形的远期疗效，有待日后研究加以明确。总体而言，该术式的安全性及效果均值得肯定。

参 考 文 献

[1] WANG C W， WANG T M， WU K W， et al. The comparative， long-term effect of the Salter osteotomy and Pemberton acetabuloplasty on pelvic height， scoliosis and functional outcome[J]. Bone Joint J， 2016， 98（8）： 1145-1150.

[2] CANAVESE F， CHARLES Y P， SAMBA A， et al. Safety and efficacy of sublaminar bands and Ponte osteotomies in rigid deformity： preliminary results in a prospective series of 20 neuromuscular scoliosis patients[J]. J Pediatr Orthop B， 2017， 26（3）： 233-239.

[3] CHEN B， YUAN Z， CHANG M S， et al. Safety and Efficacy of One-stage Spinal Osteotomy for Severe and Rigid Congenital Scoliosis Associated with Split Spinal Cord Malformation[J]. Spine， 2015， 40（18）： 1005-1013.

[4] 初同伟， 张莹， 张超， 等. 后路一期全脊椎截骨术治疗重度脊柱侧后凸畸形[J]. 第三军医大学学报， 2016， 38（21）： 2340-2344.

[5] 闫煌， 邱勇， 朱泽章， 等. 脊柱截骨矯形技术治疗成人复杂脊柱侧后凸畸形的疗效及安全性的前瞻性观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志， 2016， 26（1）： 4-10.

[6] GUM J L， CARREON L Y， BUCHOWSKI J M， et al. Utilization trends of pedicle subtraction osteotomies compared to posterior spinal fusion for deformity： a national database analysis between 2008–2011[J]. Scoliosis Spinal Disord， 2016， 11（1）： 25.

[7] GUPTA M C， GUPTA S. Releases and Osteotomies Used for the Correction of Adult Lumbar Scoliosis[M]//Adult Lumbar Scoliosis. Springer International Publishing， 2017： 171-180.

[8] 李海江. 后路松解楔形截骨矫治先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形[D]. 合肥：安徽医科大学， 2012.

[9] PIZONES J， S?NCHEZ-MARISCAL F， Z??IGA L， et al. Ponte osteotomies to treat major thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves allow more effective corrective maneuvers[J]. Eur Spine J， 2015， 24（7）： 1540-1546.

[10] BARTON C， NOSHCHENKO A， PATEL V， et al. Risk factors for rod fracture after posterior correction of adult spinal deformity with osteotomy： a retrospective case-series[J]. Scoliosis， 2015， 10（1）： 30.

[11] 李勝华， 欧云生， 刘渤， 等. 单节段截骨治疗椎体形成不良型脊柱侧后凸畸形的疗效分析[J]. 重庆医科大学学报， 2015， 40（2）： 221-226.

[12] HUANG J H， YANG W Z， SHEN C， et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering[J]. Spine， 2015， 40（20）： 1103-1109.

[13] ZHUANG Q， ZHANG J， WANG S， et al. Multiple cervical hemivertebra resection and staged thoracic pedicle subtraction osteotomy in the treatment of complicated congenital scoliosis[J]. Eur Spine J， 2016， 25（1）： 188-193.

[14] 曹云， 羊东， 彭五四， 等. 后路截骨联合椎弓根内固定矫形治疗僵硬性脊柱侧后凸畸形[J]. 临床骨科杂志， 2016， 19（4）： 391-394.

[15] WANG M Y， BORDON G. Mini-open pedicle subtraction osteotomy as a treatment for severe adult spinal deformities： case series with initial clinical and radiographic outcomes[J]. J Neurosurg Spine， 2016， 24（5）： 769-776.

[16] 郝定均， 贺宝荣， 刘团江，等. 截骨手术治疗先天性脊柱侧弯合并脊髓纵裂畸形[C]// 中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会选举会议. 2012：30-30.

[17] O'NEILL K R， LENKE L G， BRIDWELL K H， et al. Factors associated with long-term patient-reported outcomes after three-column osteotomies[J]. Spine J， 2015， 15（11）： 2312-2318.

[18] LI S， OU Y， LIU B， et al. Comparison of osteotomy versus non‐osteotomy approach for congenital scoliosis： a retrospective study of three surgical techniques[J]. ANZ J Surg， 2015， 85（4）： 249-254.

第一作者 ：汪闻远 ，硕士研究生，医师，研究方向：中医骨伤（脊柱方向），Email：5029611666@qq.com。

通讯作者：晋大祥，博士，主任医师，研究方向：脊柱骨伤。