刘玉青+张海燕+王静娴

（1.河北省滄州市中心医院眼二科，河北沧州 061000；2.河北省沧州市沧州医学高等专科学校护理系，河北沧州 061000）

[摘 要] 目的：观察年龄相关性黄斑变性的白内障患者人工晶状体植入术后疗效。方法：选取我院2012年1月～2015年1月收治的105例（113眼）合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，实施超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术治疗，观察其治疗前后视功能及双眼眼底荧光血管造影（FFA）及黄斑部光学相干断层扫描（OCT）检查结果变化。结果：105例患者手术均顺利完成，人工晶状体成功植入，手术时间17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者术后均未见黄斑水肿、视网膜脱离等并发症发生。患者术后1周视力/最佳矫正视力即较术前明显改善，术后1个月～术后6个月逐渐稳定，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周～术后1个月，患者年龄相关性黄斑变性分期均较术前逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05）。患者术后1周～术后6个月视力均较术前逐渐恢复，差异有统计学意义（P<0.05），患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月黄斑中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后各时期FFA检查均未见黄斑病变加重、黄斑水肿发生。结论：人工晶状体植入术能够有效改善合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者的视力状态，且不会导致黄斑中心凹厚度明显变化，其疗效与安全性均值得肯定。

[关键词] 年龄相关性黄斑变性；白内障；人工晶状体植入术；光学相干断层扫描；黄斑中心凹厚度

中图分类号：R779.66 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）04-081-03

DOI：10.11876/mimt201704033

Effect of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration LIU Yuqing1，ZHANG Haiyan2，WANG Jingxian1. （1. Department of Ophthalmology，Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061000 China；2. Department of nursing；，Cangzhou Medical College， Cangzhou 061000 China）

[Abstract] Objective： This study was conducted to observe the efficacy of intraocular lens implantation in cataract patients with age-related macular degeneration. Methods： 105 cataract patients （113 eyes） with age-related macular degeneration were enrolled in our hospital from January 2012 to January 2015. Cataract phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation were performed to observe the changes of visual function， and the results of fundus fluorescein angiography （FFA） and macular coherence tomography （OCT） before and after treatment. Results： Intraocular lens were successfully implanted in 105 patients. The operation time was 17-26 min and the average time was （22.27±6.08） min. All patients had no complications such as macular edema and retinal detachment. The visual acuity/best corrected visual acuity 1 week after surgery was significantly improved， and gradually got stabilized from 1 month to 6 months after surgery， and the difference was statistically significant between 1 month and 6 months after surgery （P<0.05）. The age-related macular degeneration staging was gradually decreased from 1 week to 1 month after surgery， and the difference was statistically significant between 1 week and 1 month after surgery （P<0.05）. The visual acuity of the patients were gradually restored from 1 week to 6 months after surgery， the difference was statistically significant between 1 week and 6 months after surgery （P<0.05）. The macular fovea thickness of patients before treatment， and at 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery were compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Macular degeneration and macular edema were not found in all the periods through FFA examination. Conclusions： Intraocular lens implantation can effectively improve the visual acuity of cataract patients with age-related macular degeneration and will not lead to significant changes in the thickness of macular fovea， and its efficacy and safety are worthy of affirmation.

[Key words] age-related macular degeneration； cataract； intraocular lens implantation； optical coherence tomography； macular fovea thickness

截至2011年底，我國老年人群数量已达到1.85亿，老年人口不断增多，同时患有年龄相关性黄斑变性与白内障的患者数量亦逐年增加[1]。对于单纯白内障患者而言，实施人工晶状体植入术具有良好的疗效，且安全性值得肯定，但有学者认为，人工晶状体植入术可能造成黄斑变性加速，故该术式是否适用于合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，目前尚存在争议[2]。鉴于年龄相关性黄斑变性与白内障对患者视功能与生活质量的严重影响，加之近年来白内障手术的日臻完善，越来越多的医师倾向于对于存在手术适应证的患者，及时实施晶状体超声乳化摘除及人工晶状体植入术治疗[3]。本研究就人工晶状体植入术治疗白内障合并年龄相关性黄斑变性的疗效与安全性进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2015年1月符合眼底荧光血管造影及黄斑部典型表现[4]的105例（113眼）合并年龄相关性黄斑变性的白内障患者，排除合并青光眼、眼底血管阻塞、糖尿病、葡萄膜炎及角膜炎等其他可能严重影响视力的疾病。患者对此次研究知情同意，105例中男61例，女34例，年龄63～85岁，平均（72.26±8.17）岁，病变位置：单眼77例，双眼18例；散瞳检查：晶状体核混浊39眼，后囊下混浊37眼，皮质混浊37眼；混浊分级：Ⅱ级71眼，Ⅲ级35眼，Ⅳ级7眼。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方案

患者均经全面检查，明确全身及眼部无手术禁忌证后，行超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术：术前30 min给予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5 min一次，共5次，术前15 min以盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，每5 min一次，共3～4次。常规消毒铺巾，按照标准术式实施超声乳化手术[5]，而后植入人工晶状体，晶状体选择标准[6]：根据角膜曲率、眼科A超测量结果，结合SRK-Ⅱ公式计算人工晶状体度数，若患者眼轴长度>26 mm，则根据SRK-T公式计算度数；一般选择术后屈光为0.50 D～-1.00 D的人工晶状体度数。术毕以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日6次，7 d后改为每日4次，共计10～14 d。

1.3 观察指标

术前记录患者视力/最佳矫正视力，行双眼眼底荧光造影（FFA）及黄斑部光学相干断层扫描（OCT）检查，记录其病变范围及黄斑中心凹厚度（FT）[7]；术后1周、1月、3月、6月复查视力/最佳矫正视力，最佳矫正视力分布参照世界卫生组织（WHO）制定的相关标准：盲：<0.05；低视力：0.05～0.30；轻度视力损害：0.30～0.50；正常或近正常视力（阅读小5号字印刷品无明显困难，可满足日常生活需要）：≥0.50；于术后1周、1月复查眼底彩色照相，观察患者黄斑变性分期变化[9]：无：未见玻璃膜疣或可见极少玻璃膜疣；早期：同时存在多个较小（直径<63 μm）的玻璃膜疣或少量中等大小（直径63～124 μm）的玻璃膜疣；中期：广泛存在中等大小的玻璃膜疣，但直径>124 μm的玻璃膜疣较为少见；晚期：视网膜色素上皮累及黄斑中心凹、脉络膜地图样萎缩或存在脉络膜新生血管、脂性渗出等黄斑病变表现；于术后3个月、6月复查FFA，于术后1个月、3月、6月复查OCT，测量黄斑中心凹厚度。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，最佳矫正视力分布、黄斑变性分期分布等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

105例患者手术均顺利完成，人工晶状体成功植入囊袋内，手术时间17～26 min，平均（22.27±6.08）min，患者术后均未见黄斑水肿、视网膜脱离等并发症发生。

患者术后1周最佳矫正视力即较术前明显改善，术后1个月至术后6个月逐渐稳定，差异有统计学意义（P<0.05）。患者术前、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月黄斑中心凹厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后各时期FFA检查均未见黄斑病变加重、黄斑水肿发生。见表1。术后1周～术后1个月，眼底彩色照相见患者黄斑变性分期均较术前逐渐下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

白内障是全球首位的致盲眼病，而年龄相关性黄斑变性的白内障患者具有更高的不可逆性严重视力下降风险，对于该类患者而言，实施人工晶状体植入术能否在不加剧年龄相关性黄斑变性程度的前提下恢复患者视觉功能，目前尚存在争议[8-9]。随着白内障手术技术的日益成熟，以及医学界对白内障机制的深入了解，大量研究均指出，视网膜功能变化是人工晶状体植入术后视力改善程度的重要危险因素[10]。

因此，本研究在视功能、黄斑变性分期的基础上，将黄斑中心凹厚度纳入分析。通过为期6个月的随访，可以发现，年龄相关性黄斑变性的白内障患者在人工晶状体植入术后仍可明显获益，主要表现在视力、最佳矫正视力的提高，且患者手术时间较短、术后未见并发症发生，印证了该术式确切的治疗效果与良好的安全性。与此同时，眼底彩色照相、OCT检查分别显示，患者术后黄斑变性分期逐渐下降且黄斑中心凹厚度未见明显变化，说明白内障手术并不会导致年龄相关性黄斑变性的进展。过往关于人工晶状体植入引发年龄相关性黄斑变性进展的机制主要包括两种理论，一是透明晶状体所致400～500 nm蓝光无法被有效过滤，而蓝光对视网膜屏障的损伤极易造成黄斑水肿[[11-12]；二是术中创伤所致炎症刺激、应激反应可上调血管生成因子表达、诱导脉络膜新生血管生成[13]。而超声乳化技术的逐年完善，其更小的切口与更短的手术时间可大大降低术中炎症刺激，加之进口人工晶状体更强的蓝光过滤能力以及对角膜、眼内压更小的影响[14]，患者术后黄斑中心凹厚度变化得到了更为有效的控制。

术中应注重如下操作，以进一步降低医源性并发症发生风险：1）保持前房和眼压稳定，减少术中玻璃体涌动及黄斑所受冲击、牽拉[15]；2）尽量缩短手术时间，降低超声能量，避免长时间手术或高能量超声所致术后炎症反应；3）人工晶状体植入时，应严格确保人工晶状体植入囊袋内； 4）避免后囊膜破裂，保证后囊膜完整性[16-17]。既往报道表明，黄斑变性的白内障患者术前多存在视网膜色素上皮细胞层反射减弱、厚薄不均等改变，而上述病理基础易导致术后全层黄斑裂孔发生风险上升，与术中黄斑中心凹切线方向受力所致视网膜前膜生长、光线感受器细胞层破坏有关[18]，因此，虽然本研究并未观察到人工晶状体植入术对患者黄斑中心凹视网膜的不良影响，但仍应注重这一风险，做到谨慎评估手术适应证，如若患者晶状体混浊且视力受到严重影响，并强烈要求视力改善，可择期行人工晶状体植入治疗，安全性值得肯定。若患者晶状体混浊较轻，可考虑保守治疗，必要时行手术治疗，而术后应密切观察黄斑变性情况，做到积极治疗，巩固手术效果。但是，本研究随访时间仅为6个月，关于人工晶状体植入对该类患者视功能、黄斑中心凹厚度的远期影响，有待进一步关注。

参 考 文 献

[1] Indaram M， Agrón E， Clemons T E， et al. Changes in lens opacities on the age-related eye disease study grading scale predict progression to cataract surgery and vision loss： age-related eye disease study report no. 34[J]. Ophthalmology， 2015， 122（5）： 888-896.

[2] 许明， 王晨缤. 合并有年龄相关性黄斑变性的白内障患者50例手术疗效分析[C]// 2014浙江省眼科学术年会论文汇编. 2014.

[3] Klein B R， Brown E N， Casden R S. Preoperative macular spectral-domain optical coherence tomography in patients considering advanced-technology intraocular lenses for cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg， 2016， 42（4）： 537-541.

[4] Paulus Y M， Johnson M W. Further Evidence That Cataract Surgery Is Not Associated With Macular Degeneration Progression[J]. JAMA Ophthalmol， 2016， 134（6）： 627-627.

[5] Hengerer F H， Artal P， Kohnen T， et al. Initial Clinical results of a new telescopic IOL implanted in patients with dry age-related macular degeneration[J]. J Refract Surg， 2015， 31（3）： 158-162.

[6] 王建新， 佟宝莉， 刘丽萍， 等. 河北怀来地区白内障摘除联合人工晶体植入术 788 例疗效分析[J]. 中华保健医学杂志， 2015， 17（1）： 48-49.

[7] Schwartz S D， Regillo C D， Lam B L， et al. Human embryonic stem cell-derived retinal pigment epithelium in patients with age-related macular degeneration and Stargardts macular dystrophy： follow-up of two open-label phase 1/2 studies[J]. Lancet， 2015， 385（9967）： 509-516.

[8] 王新. 白内障超声乳化术后低视力原因的临床分析[D]. 郑州：郑州大学， 2009.

[9] Kretz F T A， Gerl M， Gerl R， et al. Clinical evaluation of a new pupil independent diffractive multifocal intraocular lens with a+ 2.75 D near addition： a European multicentre study[J]. Br J Ophthalmol， 2015， 99（12）： 1655-1659.

[10] Tabernero J， Qureshi M A， Robbie S J， et al. An aspheric intraocular telescope for age-related macular degeneration patients[J]. Biomed Opt Express， 2015， 6（3）： 1010-1020.

[11] Kang J H， Wu J， Cho E， et al. Contribution of the Nurses Health Study to the Epidemiology of Cataract， Age-Related Macular Degeneration， and Glaucoma[J]. Am J Public Health， 2016， 106（9）： 1684-1689.

[12] 詹冬梅， 史琴， 哈玲芳， 等. 两种联合术式人工晶状体植入术治疗增生性糖尿病视网膜病变的对比研究[J]. 眼科新进展， 2015， 35（3）： 266-269.

[13] Wykoff C C， Croft D E， Brown D M， et al. Prospective trial of treat-and-extend versus monthly dosing for neovascular age-related macular degeneration： TREX-AMD 1-year results[J]. Ophthalmology， 2015， 122（12）： 2514-2522.

[14] Chew E Y， Clemons T E， Agron E， et al. The Lack of Progression of Age-Related Macular Degeneration following Cataract Surgery in the Age-Related Eye Disease Study 2 （AREDS2）[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2015， 56（7）： 2572-2572.

[15] 曹郁晨， 夏风华. 合并黄斑前膜的白内障行超声乳化手术的疗效[J]. 上海医学， 2015， 38（7）： 600-602.

[16] 宋方. 年龄相关性黄斑变性合并白内障超声乳化术36例临床分析[J]. 中国中医眼科杂志， 2008， 18（4）：218-219.

[17] Ehmann D S， Ho A C. Cataract surgery and age-related macular degeneration[J]. Curr Opin Ophthalmol， 2017， 28（1）： 58-62.

[18] McCusker M M， Durrani K， Payette M J， et al. An eye on nutrition： The role of vitamins， essential fatty acids， and antioxidants in age-related macular degeneration， dry eye syndrome， and cataract[J]. Clin Dermatol， 2016， 34（2）： 276-285.

基金項目：沧州市科技支撑计划项目，编号151302141。

第一作者：刘玉青，本科，副主任医师，研究方向：眼科临床，Email：4754960648@qq.com。