张环宇+褚淑贞+李伟霞

摘要：[目的]探究我国社区药店开展药学服务的影响因素及其相互关系。[方法]利用德尔菲专家访谈法初步确立社区药店开展药学服务的影响因素指标；针对南京市社区药店药师采用问卷调查的方法，建立南京市社区药店药学服务影响因素的结构方程模型。[结果]结构方程模型可以较好的描述南京市社区药店开展药学服务的影响因素现状。[结论]行业发展和政策法规存在相互影响作用；政策法规对社区药店发展有直接影响作用；社区药店的发展对药师状况和社会评价有直接影响作用。

关键词：社区药店；药学服务；影响因素；德尔菲专家访谈法；结构方程模型

中图分类号：F27

文献标识码：A

药学服务的概念最早由美国学者Hepler和Strand于1990年提出，是指药师以负责的态度提供药物治疗，以达到特定的结果，由此改进病人的生活质量。近年来，国家颁布了一系列政策鼓励社区药店开展药学服务工作。2015年11月，国家食品药品监督管理总局发布最新规定，自2021年1月1日起，零售药店将执行全部配备执业药师政策。执业药师是药学服务的实施主体，社区药店全部配备执业药师后，其药学服务水平有望得到巨大提升。2016年7月，国家发改委进一步明确了禁止医疗机构限制处方外流的改革方向。这意味着社区药店将会接待更多的患者。不断增长的患者资源将使得社区药店具有竞争力的药学服务工作落到实处。

纵观国内针对社区药店开展药学服务的研究主要有两类。一类是从宏观角度分析社区药店药学服务的实施现状、制约因素和对策建议，缺少从微观角度分析药学服务在实践中的应用，也缺乏定量的研究方法。另一类研究侧重于从微观角度对药学服务需求和质量进行评价，这类研究虽然对药学服务的实践具有一定指导意义，但缺少从宏观角度对药学服务的影响因素进行深层次分析。

为了深入研究我国社区药店开展药学服务的影响因素，本文先利用德尔菲专家访谈法进行定性分析，初步确立我国社区药店开展药学服务的影响因素。然后再以南京市为例进行定量分析，进一步探究我国社区药店开展药学服务的影响因素之间的内在联系，力求弥补现有研究的空白。

1社区药店开展药学服务的德尔菲专家访谈研究

1.1专家访谈设计

第一轮咨询采取专家访谈的方式，围绕药学服务在我国的实施现状和制约因素两个方面向专家咨询，对专家的意见进行归纳，并结合文献研究所总结的指标，确定第二轮咨询的问卷。

第二轮咨询采用发放问卷的方式，设计李克特量表并从1～5打分，表示从“非常不认同”到“非常认同”五个等级变化。得到问卷结果后，剔除平均分数或中位数低于4分的题项，由此归纳认同度比较集中的专家意见。

1.2结果与分析

1.2.1第一轮咨询结果

第一轮访谈的专家一共18位，高校学者4位，医院专家5位，药监部门领导5位，企业人员4位。经过第一轮咨询，本文对专家意见进行了总结。专家认为社区药店开展药学服务的影响因素主要包括外部因素和内部因素两方面。外部因素包括相关的政策法規和社会认可程度；内部因素包括社区药店的服务水平和药师的专业素养。

1.2.2第二轮咨询结果

第二轮专家咨询共发放问卷21份，回收21份，其中有效问卷20份，有效回收率为95.2%。本轮进行咨询的专家一共20位，高校学者5位，医院专家4位，药监部门领导6位，企业人员5位。

根据分析结果，将平均分数或中位数均未达到4分的指标剔除。共删除了7个指标，分别是：社区药店药学服务人员专业素质不高；社区药店药品质量参差不齐；药师缺乏对药学服务的了解与重视；医保定点药店占比小，大多社区药店难以发挥作用；药师自身缺乏专业素质提升意识；药师对患者缺乏责任感与服务意识；公众对药师的用药建议缺乏信任。同时，根据专家所补充的意见，增加3个指标，分别为：药店审批过多过滥，企业恶性竞争激烈；社区药店的药师数量不足；提供药学服务的药师经常不在岗。

2社区药店开展药学服务的影响因素研究——基于结构方程模型

2.1相关概念与研究假设

2.1.1相关概念内涵

本文结合文献研究和德尔菲法的研究结果，共提出了政策法规、行业发展、行业标准、企业自身、药师状况和社会评价六大要素。这六大要素的内涵分析如下：

（1）政策法规：本文主要指约束药学服务行为的法律法规、激励药学服务发展的配套政策和执业药师立法进展。

（2）行业发展：本文主要指我国“以药养医”的大背景及在这个背景下，人们需求的变化和社区药店的竞争机制。

（3）行业标准：本文主要指优良药房工作规范的影响力和药学服务的标准体系。

（4）企业自身：本文主要指企业开展药学服务的经济效益，对待开展药学服务的态度及实施药学服务的规章制度和激励政策。

（5）药师状况：本文主要指药师的培养方式，数量，知识结构，在岗时间和沟通服务水平。

（6）社会评价：本文主要指药师的社会地位，公众对于社区药店提供药学服务的认可度和对待药师的态度。

2.1.2研究假设

根据文献研究和德尔菲法专家访谈的研究结果，本文提出了以下研究假设：

H1：政策法规对企业自身有正向影响作用。

H2：行业发展对企业自身有正向影响作用。

H3：行业标准对企业自身有正向影响作用。

H4：企业自身对药师状况有正向影响作用。

H5：企业自身对社会评价有正向影响作用。

H6：药师状况对社会评价有正向影响作用。

根据前文的探讨，本文建立社区药店开展药学服务的影响因素概念模型，如图1。

2.2研究设计、数据和结果

2.2.1问卷设计

本文共设置了包括6个一级指标和20个二级指标。调查采用李克特五点尺度量表从1～5计分，表示从“非常不认同”到“非常认同”五个等级变化。受访者为南京市单体药房和零售连锁药房的主任或副主任（中）药师、主管（中）药师和（中）药师。问卷的发放采用实地调研与电子邮件发放相结合的形式，共发放250份，回收223份，其中有效问卷199份，有效问卷回收率为79.6%。

2.2.2描述性统计分析

从表1中我们可以看出，72.8%的受访对象具有执业或从业药师执业资格，且受访药师的年龄分布较为平均。72.2%的受访者在连锁药店工作，此类药店是目前南京市药店的主要形式（连锁程度高、城区的药店居多），具有很强的代表性。此外，对于此次受访的药师所在药店而言，医保定点药店与非医保定点约各占一半。

受访药师与受访药店的专业性与代表性都保证了在本次调研中，受访药师能够客观、深入、全面的了解药师对南京地区社区药店药学服务的现状与影响因素的看法、观点和态度。

2.2.3研究结果

将数据代入Amos17.0后，绘出路径图（Path Diagram），如图2所示。

代入数据后发现一些异常值不符合正态分布，并且一些变量的回归系数未能被识别，因此本文在Amos的输出结果Observations farthest from the centroid中一一删除了p2值小于0.05的数据，直到所有的数据都符合正态分布。本文还删除了回归系数未能被识别的变量和回归关系。另外Amos出现提示政策法规和行业发展可能存在相关关系，因此本文提出一个新的假设H7：政策法规和行业发展有相互影响作用。新的路径图如图3所示。

代入新的数据后，显示一些观察变量对应的因子载荷小于0.5，对于小样本的本次研究而言属于不可接受范围，需要从因子载荷最小的观察变量开始删除，删除后观察其它的观察变量的因子载荷是否依然小于0.5，或者是否有新的观察变量因子载荷小于0.5，将这些观察变量一一删除直到所有的观察变量的因子载荷均大于0.5，如图4所示。

此时的x2/df>5，不在可接受范围内，模型仍需要进一步修正。在AMOS的输出结果Modification Indices中显示，e24和e26的相关性较大，可释放一部分卡方值。其对应的观察变量（E5：药师的知识结构、水平更新慢；F2：药师的社会地位得不到认可）在实际中也是存在相关关系的，因而可以建立两者误差变量的相关关系。同理我们可以建立误差变量e8和e15之间的关系。其对应的观察变量（A1：缺乏具有约束力的药学服务相关法律法规；D1：药房药学服务的相关规章制度不完善）在实际中也存在相关关系，其运行结果如图5。

此时模型的2

在本研究的模型拟合度指标中，x2/df在2～5范围内，CFI、NFI、GFI、IFI均大于0.9，RMSEA虽然未小于0.1，但也十分接近。因此本研究中的结构方程模型整体拟合度在可接受范围内。

因此可以判定以下假设不成立：

H2、H3、H6

以下假設成立：

H1、H4、H5、H7

2.3研究结论

从结构方程模型的研究结果来看，医药行业发展现状对于社区药店提供药学服务的影响作用不明显，药师状况对于公众对待药学服务的态度的影响不具有直接作用。行业标准这一指标未通过验证性因子分析故而直接删除。除此之外，行业发展和政策法规存在相互影响作用，政策法规对社区药店发展有直接影响作用，而社区药店的发展对药师状况和社会评价有直接影响作用。可以初步判定，该结构方程模型可以对南京市社区药店开展药学服务的影响因素现状加以描述。

3讨论

本文建立的南京市社区药店开展药学服务影响因素模型虽然不能对模型中的所有假设加以印证，但本研究仍从定量的角度初步判定了社区药店开展药学服务的影响因素及其相互关系。对于不成立的模型假设，本文尝试做出如下解释：（1）医药行业的发展是一个长期的过程，在短时间内对社区药店开展药学服务工作影响作用并不明显。（2）药学服务在我国的发展仍处于初级阶段，社区药店还未强制执行优良药房工作规范，药学服务的标准体系还未完全建立，因此行业标准对社区药店开展药学服务没有直接的影响作用。（3）社区药店的药师社会地位较低，药师提供药学服务的水平对患者的购药行为影响不大，因此药师的能力和水平并不能影响公众的评价。

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