刘 芳 姚立群 陈金辉

福建中医药大学，福建 福州 350122



认知训练改善卒中后认知功能障碍的系统评价

刘 芳 姚立群 陈金辉

福建中医药大学，福建 福州 350122

目的：系统评价认知训练对卒中后认知功能障碍的疗效。方法：严格按照循证医学系统评价方法，收集所有认知训练对卒中后认知功能障碍的临床随机对照试验研究文献，并对纳入的研究逐个进行质量评价，而后采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果：7个研究共368例患者符合纳入标准。Meta分析结果显示：PSCI患者的MMSE评分(MD)=5.42，95%CI=(3.16，7.68)，差异有统计学意义(P<0.05)；BI评分(MD)=11.17，95%CI=(4.40，17.94),差异有统计学意义(P<0.05)。结论：认知训练可有效改善卒中后认知功能障碍患者的认知功能和日常生活能力。

认知训练；脑卒中；认知功能障碍；系统评价

脑卒中后导致一系列躯体、认知、行为和情感等障碍，其中卒中后认知功能障碍(post-stroke cognitive impairment, PSCI)的发生率很高，卒中后3个月认知功能障碍的发生率为21.8%～50.0%[1-2]。Sundar等报道卒中后3个月认知功能损害的发病率为31.7%[3-4]。认知障碍不但影响病人的社会适应能力，而且影响脑卒中患者的全面康复。国内外对认知障碍的治疗主要有药物、高压氧、康复训练等。康复训练是根据患者脑部病变部位，评估存在障碍的认知功能域及严重程度，制定针对性康复干预方案，以达到再次学习、提高应用水平等目的。认知训练是PSCI康复训练的重要组成部分，而目前关于PSCI患者认知训练效果的文献报道较多，本系统评价旨在评价认知训练对PSCI患者认知功能的效果，为实施认知训练寻找证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 所有涉及认知训练治疗卒中后认知功能障碍的随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)，语言仅限于中文和英文。

1.1.2 研究对象 所有纳入对象均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经CT或MRI证实；采用认知功能评定量表结合临床综合判断是否存在认知功能障碍；认知功能障碍必须发生在脑血管病变之后；病情稳定，意识清醒。排除标准包括文盲、严重视力或听力障碍、既往有精神病史、大量饮酒或滥用药物及其他病前即已知存在认知障碍或可疑认知障碍患者。

1.1.3 干预措施 干预组在常规治疗与康复治疗或者药物治疗基础上进行认知训练，对照组采用常规治疗与康复治疗或者药物治疗且未进行认知训练。实施认知训练时，依据认知功能评定结果确定患者认知功能受损的领域，针对不同领域的功能障碍采用相应的、特定的干预措施。认知训练方法主要包括注意力训练、定向力训练、视觉空间结构能力训练、记忆训练、计算力训练、执行功能和解决问题能力训练和言语与交流能力训练。

1.1.4 结局指标 用简易精神状态评定量表(the Mini-Mental State Examination，MMSE)评定评价患者的认知功能和用Barthel指数(Barthel Index，BI)评定患者的日常生活活动能力。1.2 检索策略 本系统评价检索了中文/英文公开发表的RCT。中文关键词：“卒中/脑卒中/脑血管意外/中风/脑梗塞/脑梗死/脑中风、认知障碍/痴呆、认知训练/认知康复训练/认知干预/康复训练/认知治疗/康复治疗”，计算机检索CNKI、中国生物医学数据库、维普数据库、万方数据库。英文关键词：“stroke/CVA/cerebrovascular accident/cerebral infarction/intracerebral hemorrhage/cerebral embolism/Vascular accident/Apoplexy、cognitive impairment 、cognitive、rehabilitation/ Rehabilitation/ rehabilitation training”，计算机检索Cochrane图书馆、PubMed、MEDLINE。检索从数据库建立开始至2013年6月31日。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整。所有检索策略通过多次预检索后确定。所有关于认知训练干预卒中后认知功能障碍的患者的随机对照试验(RCT)。手工检索《中国康复医学杂志》、《中国实用神经疾病杂志》等，以及未发表的研究和会议资料。并用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献，追查已纳入文献的

，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。

1.3 文献筛选和资料提取 由2位研究者独立阅读文献题目，再阅读相关文献摘要，如为随机对照试验则阅读全文，分类评价符合纳入标准的文献。而后2位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3位研究者决定其是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者进行联系予以补充。资料提取方法：首先，通过自行设计的“资料提取表”采集纳入文献的基本信息及数据，包括文献名称、作者、病例数、年龄、试验设计方法学特点(包括随机方法、盲法、随机分配方案是否隐藏等)、具体训练措施、疗程、是否有脱落病例、主要结局指标、有无随访等，并对文献进行编号登记。

1.4 质量评价 文献质量评价方法采用Cochrane系统评价手册文献质量评价标准，由两位研究者对符合纳入标准的文献进行评价：①采用何种随机分配方法；②是否进行分配隐藏；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④有无失访或退出，是否采用意向性分析。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，评为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足，或不清楚，则该研究存在中等程度偏倚的可能性，评为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，即未采用或不正确，则该研究存在高度偏倚的可能性，评为C级。如遇分歧通过讨论或请第三位研究者协助解决。1.5 统计分析 采用RevMan5.0软件进行分析。计数资料采用比值比为疗效分析统计量，计量资料采用加权均数差或标准化均数差为疗效分析统计量，各效应量均以95%CI表示。当各研究间有统计学同质性(P>0.1，F<50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P<0.1，F>50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若亚组之间存在统计学异质性而无临床异质性时，采用随机效应模型进行分析。用敏感性分析来判断结果的稳定性和可靠性。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检到相关文献291篇，根据纳入标准，阅读题目和摘要排除非随机对照试验、非临床研究文献，初筛得到33篇文献，再通过阅读全文排除，最终纳入7个研究。共计368例患者。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 方法学质量评价 根据Cochrane Reviewer’s Handbook质量评价标准对RCT进行质量评价，结果纳入的7篇RCT方法学质量大多为中等，由于认知训练很难做到病人、干预者的盲法。纳入研究都提及随机分组，但只有3项研究[5,7,10]详细描述了随机的具体方法，1项研究[10]有描述评价者盲，所有研究都没有描述分配隐藏。具体评价指标和结果见表2。

表1 纳入文献的基本特征

表2 纳入文献的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 认知训练后两组患者MMSE评分比较 纳入的研究中有6项[5-9,11]研究结果为MMSE总分，进行合并后两组患者MMSE评分比较显著性检验：平均差(MD)=5.42，95%CI=(3.16，7.68)，差异有统计学意义(P<0.05)(见图1)；纳入的研究中有1项研究[10]仅报告的MMSE的各维度分无法与其他研究合并。

2.3.2 认知训练后两组患者BI评分比较 纳入的研究中有5项[5,6,8,9,11]研究结果为BI评分，进行合并后两组患者BI评分比较显著性检验：平均差(MD)=11.17，95%CI=(4.40，17.94)差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

3 讨论

3.1 结果分析 本系统评价显示，认知训练组与对照组相比，PSCI患者的MMSE评分和BI评分差异均有统计学意义(P<0.05)，提示认知训练在改善PSCI患者认知功能和日常生活能力方面均有效。原因可能与下列因素有关：①中枢神经系统具有可塑性，研究发现脑卒中后纹状体周围存在神经发生，能不断地产生新的神经元[12]。②认知训练在促进大脑病灶周围和对侧的神经功能重组方面有非常重要的作用，通过认知训练的重复多感觉刺激可促进功能性神经通路的形成，巩固新建突触或新启用突触的效率[13-14]。③认知训练可通过增加大脑皮层的传入信息，使脑皮质增厚，树突分支增加，大量的轴突和细胞体产生，增加神经元的体积和密度[15]。此外，认知训练可增强患者的定向能力、视觉空间分辨力、发挥代偿记忆、加强分析处理问题能力等，有利于患者掌握特定的技巧与技术，从而促进功能活动的康复[14,16]。

3.2 本系统评价的局限性及建议 本研究纳入文献在样本上和方法学上存在异质性，研究对象卒中后认知障碍程度不同，干预持续时间不统一，有4周、8周和12周不等，频率不同，这些都是导致异质性的可能原因。此外，由于只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全。但所有结果的趋势一致，认知训练对PSCI患者在改善认知功能和日常生活活动能力方面的效果已得到肯定，建议今后的研究应侧重于认知训练的最佳形式、最佳持续时间与频率、与其他认知功能障碍治疗的最佳结合、成本效益比、利害冲突等。同时大部分研究方法学质量为B级，因此今后的临床研究应注意采用正确的随机方法、分配隐藏方案及盲法，报告失访情况，以减少选择性、实施性、测量性等各种偏倚；同时应开展大样本、多中心、具有统一测量工具和统一结局指标的随机对照试验。

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A Systematic Review of Acupuncture Treatment on Cognitive Impairment after Stroke

LIU Fang YAO Liqun CHEN Jinhui

Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou 350122,China

Objective We conducted a meta-analysis to evaluate the efficacy of cognitive training on post-stroke cognitive impairment.Methods Randomized controlled trials (RCTs) comparing cognitive training with no cognitive training in addition to either medicine or rehabilitation were identified from Database. Meta-analyses were conducted for the eligible RCTs.Results Seven trials with a total of 368 patients met inclusion criteria. Pooled random-effects estimates of the change in the Mini-Mental State Examination were calculated for the comparison of cognitive training with no cognitive training in addition to medicine or rehabilitation. Following intervention with cognitive training, the merged mean difference (MD) was 5.42 (95% CI [3.16，7.68],P<0.005). For the comparison of cognitive training with no cognitive training in addition to medicine or rehabilitation groups, the Barthel Index MD was 11.17,95% CI=(4.40，17.94),(P<0.05). Overall, the study quality was rated as moderate based on the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention:Part 2:8.5.Conclusion This meta-analysis suggests that cognitive training had positive effects on cognitive function and Activities of daily living of post-stroke cognitive impairment patient.

Cognitive Function; Meta-Analysis; Cognitive Function; Stroke

2016年度“福建省高校新世纪优秀人才支持计划”。

刘芳(1977-)，女，汉族，博士，副教授，研究方向为脑血管病康复。E-mail:liufangcn05@163.com

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2017-02-14 编辑：程鹏飞)