文/本刊记者 郭潇雅

HROs模式助力质量管控

文/本刊记者 郭潇雅

高可靠性组织在我国医疗界的应用，或将为医疗质量管控带来一场革命。

随着世界工业化进程的加快和生产效率不断提升，一些高风险行业生产事故频繁发生。国外学者在研究中发现，组织管理缺陷是导致事故频发的深层次原因。基于减少企业灾难尤其是高风险行业的事故发生率，高可靠性组织(high reliability organizations，HROs)应运而生。

高可靠性组织采用人类行为科学理论来计划、组织、调配、领导和控制企业运转，根绝组织缺陷，提高企业安全系数。这一模式并非某一行业专用的安全管理模式，它可适用于任何行业，特别是在纷繁复杂的医院管理中。

锦州医科大学附属第一医院（以下简称“锦州一院”）是辽宁省三大区域医疗中心之一，承担着辽宁省的医疗、教学、科研、预防保健、急诊急救和突发事件应急处理任务。针对备倍受社会和医疗界同行关注的患者安全和医务人员安全两大热点问题，该院于2014年底，启动了HROs模式来提高医院整体安全管理水平，取得良好效果。2015年底，医院的各方数据统计分析显示，该院甲级病案率由2014年96.5%增至2015年99%；平均住院日由10.3天降至9.5天；术前平均住院日由3.3天降至2.9天；患者投诉率由6‰降至4.2‰；员工离职率由2.5%降至1.2%；医院总收入由7亿元升至10.5亿元。

锦州医科大学附属第一医院于2014年底，启动了HROs模式来提高医院整体安全管理水平，取得良好效果。

从军界引入医界

HROs模式最初由美国军界提出，通过群策群力来捕捉国外入侵的航空母舰及潜艇。由于HROs模式能够系统、有效地处理安全问题，该模式随后逐渐被引入到军事组织行动和核动力工业、化学制造业等具有高风险性的行业中。

美国佐治亚理工学院教授James Winnefeld Jr、美国海军上将Christopher Kirchhoff和牛津大学赛德商学院教授David Upton曾共同在《哈佛商业评论》上发表文章《网络安全中的人力因素：美国五角大楼的经验》，揭示了美国军方通过组建高可靠性组织，在安全系统化管理、预防攻击、迅速控制安全入侵等方面的成功经验。

与屈指可数的军事行动和恐怖袭击事件相比，夜以继日在全球紧张开展的数量庞大的医疗行为，更有必要实施风险管控。根据美国医学会(institute of medicine，IOM)的统计，美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国每年住院患者发生医疗事故的比例为2.9%～16.6%，其中导致患者永久伤残率为2.6%～16.6%，导致患者死亡率为3%～13.6%，而这些事故中有27%～51%的患者是可以通过预防来避免医疗事故的。同时，全球每年约有300万医务人员，因针刺伤暴露在血源性病源体中，大约造成7万人感染HCV，1.5万人感染HBV，500～1000人感染HIV。

为此，美国医学研究所发表了名为《孰能无错》的报告，建议医院管理者关注医疗系统的组织管理，推荐在医院中应用HROs模式。此后，该模式逐渐被欧美等发达国家医疗机构引入，并进行了完善创新。

美国密西根大学组织心理学教授魏克指出，安全是人类生存与发展活动中永恒的主题，也是当今乃至未来人类社会重点关注的主要问题之一。HROs模式从组织本身的角度来思考组织内事故的发生率及安全管理问题，对于较为重大的安全事故，HROs模式具有安全预警机制，能及早警觉和发现，并迅速采取有效的应对措施。HROs模式的管理原则有以下三点。

一是创造群策群力、集思广益的预警环境，全员参与隐患防范，积极发现工作中的问题和事故前兆，并及时向管理者报告，第一时间解决问题；二是重视错误和未遂事件的识别，仔细分析事件发生之前的所有环节漏洞，总结经验，汲取教训；三是发现规章制度中的缺陷、瑕疵和标准流程中的薄弱环节，及时弥补和修正以避免未来发生事故的风险。

锦州一院副院长胡占升告诉记者，传统的医院安全管理模式靠的是方针、政策、法规、制度，凭的是经验，办法是人管人，执行是强制命令，工作是以“事后”救援为主。而HROs模式重点在于发挥组织的力量，具有系统性、先进性、预防性、全过程控制性、持续改进性的特点，把独立、分散的工作变为整体工作，将医院的日常工作与预防安全事故及预防职业安全危害的各个方面联系起来，是一套事前防范、事发预警、事中自动救助的科学管理体系，从而实现医疗安全的本质化提升。

六方面实施HROs模式

锦州一院引入HROs模式之后，与自身实际情况相结合，通过探索与实践，在医院内部建立了较为完善的“高可靠性安全组织”体系，具体体现在以下六个方面。

一是主动纠错。基于HROs模式“专注于失败”的理论，成立医院安全生产委员会，对以往曾经发生的医疗事故案例进行收集整理并认真分析，从中找出规律性的东西，对管理缺陷和程序漏洞进行修订完善。同时，委员会定期了解一线工作人员的实际需求，对一线人员提出的问题，医院管理层要在一周之内进行解决并及时回复。

二是关注细节。医院在建立安全目标责任制、签订目标责任书过程中，特别强调要关注医疗过程中的各个细节，认真识别危害间的细微差别，鼓励早发现、早报告、早纠正、早完善，确保医疗流程和医疗方案的最优化，并将此作为对科室和医务人员考核奖惩的重要依据。

三是培训认证。医院制定了完善的培训机制和激励措施，并为参与培训的医务人员提供必要的资金，实施全员参与HROs模式认证工作。除了医院每季度举行的医疗安全培训外，还积极鼓励医务人员去北京、上海、广州等城市的大医院学习进修。对于培训后的医务人员，医院将对其进行以安全职业防护措施应用为主的笔试与实操考核，并将考核成绩纳入年终绩效。

四是制定应急方案。根据HROs模式的运作理论，医院制定了医疗安全事故、职业病危害事故、突发公众事件、患者医疗暴力、突发火灾等一系列应急预案，明确每位员工在应急事件中的职责。医院每季度都邀请相关专家来医院进行应急事件的指导，并组织全体员工进行各项应急演练。

五是加强信息化建设。医院贯彻“对于极其微弱的异常信号都要保持警惕”的理念，建立了覆盖全院的视频监控网络以及安全监控管理系统和不良事件上报平台，利用视频监控、数据分析、风险预警提示等信息化手段，不断向精细化管理方向前进，消除潜伏在日常工作中的风险因素和隐患萌芽。

六是构建组织文化。HROs模式的特点之一是“消除对于诚实的恐惧”，即包容错误，重点不在于是谁的错，而在于在事故中得到了怎样的经验和教训，并通过评估机制，找到解决问题的对策，预防该问题再次发生。因此，锦州一院建立了以公开、包容、坦率为核心的学习型组织文化，对待问题的态度着眼于改进系统而不是惩罚个人，进一步巩固了高可靠性安全组织。

胡占升表示，HROs模式的应用已经取得良好开端并初见成效。今后，医院将遵循“不以单纯降低医疗成本来降低从业人员的职业安全”和“不追求经济效益来忽视患者安全”两项原则，进一步创新HROs模式在医疗行为中的应用，使“高可靠性组织”发挥更大的作用。