江现强

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察

江现强

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

目的观察腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的效果与安全性。方法采用历史对照研究，将我院2012年1月～2012年12月62例采用腹腔镜联合胆道镜治疗的肝胆管结石患者作为观察组，2011年1月～2011年12月60例开腹手术的患者作为对照组，对比研究两组研究病例手术观察指标，所有患者均随访3-12个月，比较结石残余发生情况。结果观察组手术时间、肛门平均排气时间、平均住院时间、平均出血量与对照组比较，具有显著性（P＜0.05）。观察组、对照组术后并发症发生率分别为9.68%、23.33%，观察组、对照组结石残余发生率分别为4.84%、15.0%，具有显著性（P＜0.05）。结论肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗安全有效，不仅创伤小，而且可减少结石残余。

腹腔镜；胆道镜；肝胆管结石；疗效

肝胆管结石是外科临床的常见疾病，是肝内、外胆管结石的统称。传统的手术方式是开腹取石，但由于患者胆道与肝脏病变广泛[1]，病理改变复杂，操作与处理难度大，结石往往难以取净，术后结石残留与胆管炎的发生率较高，残余结石患者需要再手术，增加了患者的痛苦[2]。本研究对我院62例腹腔镜联合胆道镜治疗的肝胆管结石患者手术及术后情况进行观察，与60例开腹手术的患者进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月～2014年12月62例采用腹腔镜联合胆道镜治疗的肝胆管结石患者作为观察组，其中男26例，女36例，年龄23～71岁，平均年龄（47.3±14.5）岁，其中胆总管结石13例，胆囊结石合并胆总管结石49例；2011年1月～2012年12月60例开腹手术的患者作为对照组，其中男24例，女36例，年龄24～69岁，平均年龄（46.9±12.8）岁，其中胆总管结石11例，胆囊结石合并胆总管结石49例；两组病例临床资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：本次研究病例均接受CT、B超、ERCP或MRCP检查，已确诊为肝胆管结石，患者有明显的发热、右上腹疼痛症状。排除标准：急性梗阻化脓性胆管炎；不愿参与本次研究者。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组手术方法：术前B超、CT确定结石部位、大小等，手术采用全麻，胆囊结石合并胆总管结石患者先切除胆囊，随后在胆总管前壁处切开1～1.5 cm，采用取石钳将结石取出，通过胆道造影确认结石清除情况，结石完全清除后，常规留置T型管和小网膜孔引流管。术后抗菌药物治疗3D。

1.3.2 观察组手术方法：术前B超、CT、MRCP确定结石部位、大小等，手术采用全麻，常规CO2气腹，采用四孔法，三孔位置与常规三孔腹腔镜术相同，另一孔为剑突下穿刺孔，先腹腔镜置入患者腹内实施探查，进一步明确胆囊三角关系，将胆总管中、下段前壁完全暴露出来，呈纵切口切开胆总管，较大结石选用分离钳取出 ，再将胆道镜经剑突下操作孔置入并从切口处进入胆道，在视野清楚的前题下观察肝内外胆道，用取石网篮取净较小结石，较大结石经剑突下孔取石钳取石或用碎石机先进行碎石，随后在进行取石操作。结石取净后，对胆管进行反复冲洗，本次研究的56例患者置入T管，两短臂置入胆总管内，在腹腔镜辅助下对胆总管进行缝合，使用钛夹夹闭并经右锁骨中线肋缘下引出T管长臂；将浓度为0.9%氯化钠溶液注入后确认T管周围无渗漏后彻底止血，6例患者未放置T管，直接一期缝合，放置腹腔引流管并将引流管妥善固定，冲洗术区退镜。术后给予抗菌药物治疗3天，复查无梗阻和残留结石后将T管拔除。

1.4 观察指标

比较两组研究对象手术时间、术中出血量、住院时间、术后胆漏、出血等围术期指标，所有患者均随访3～12个月，比较结石残余发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术主要指标比较

观察组平均手术时间长于对照组，平均出血量少于对照组，肛门平均排气时间及平均住院时间均短于对照组，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组肝胆管结石患者手术主要指标比较 [n，s]

表1 两组肝胆管结石患者手术主要指标比较 [n，s]

平均住院时间（d）观察组 62 119.8±22.645.5±14.3 31.2±4.8 8.2±2.1对照组 60 90.4±17.5 186.7±26.4 59.7±10.8 14.7±2.9 t 5.2213 31.0428 11.2614 17.6243 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n 平均手术时间（min）平均出血量（mL）肛门平均排气时间（h）

2.2 残余结石及并发症情况比较

观察组术后出现并发症6例，分别为出血2例和疼痛4例，并发症发生率为9.68%；对照组出现并发症14例，并发症发生率为23.33%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；随访期间，观察组、对照组结石残余发生率分别为4.84%、15.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组肝胆管结石患者残余结石及并发症发生情况比较 [n，%]

3 讨 论

肝胆管结石是结石性胆道疾病中较复杂和难治的疾病之一[3]。由于该病病变广泛，开腹手术不仅创伤大，结石残余率较高，而且并发症较多，再手术的机率较高，使患者承受更多的痛苦和创伤。腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石的优势明显，从两组患者手术情况显示，观察组手术时间长于对照组，但其它指标与对照组比较，也存在明显差异[4]。其原因在于该术式对胃肠道的损伤小，肠蠕动可在较短的时间内恢复，而且切口和创伤较小，可缩短患者的恢复时间。另外微创手术的优点在于减少了术后并发症的发生率。两组患者并发症比较显示，观察组为9.68%，对照组为23.33%，差异具有显著性。

腹腔镜具有放大作用，术野清晰，可清楚显示胆囊三角关系，并准确显示胆总管中、下段前壁，胆道镜置入后，直视下进行取石操作，可避免造成十二指肠和胆道损伤的发生，降低了手术操作的盲目性。另一方面，随着内镜介入技术的发展，目前胆道纤维内镜系统在肝内胆管结石治疗中的应用愈来愈广泛，在减少术中及术后残石等方面有明显优势，双镜联合应用可在扩大手术操作者的手术视野，避免对肝内胆管周围组织造成损伤，并且在双镜辅助下进行手术，也有利于结石的彻底清除。并且为了进一步了解双镜联合治疗下患者的远期疗效，笔者对两组患者进行了为期12个月的随访，对结石残余情况进行观察显示，观察组结石残余率为4.84%，对照组为15%，明显高于观察组，差异具有显著生，提示肝胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗安全有效，不仅创伤小，而且可减少结石残余。

在双镜联合手术时，为了确保手术的安全性和效果，术中应注意以下几方面。首先切开胆总管时长度应适宜，以能利用胆道镜取石为最佳；其次，严格掌握手术适应症，不应一味要求微创，对有腹腔手术史的患者应视情况而选择合适的手术方法，必要时可中转开腹；第三，T管留置长度应因人而宜，视患者情况随时调整，放置时避免使用暴力，以免造成胆总管撕裂。

[1] 杜 峰,李 鹏,杜丰杰,等.胆道镜联合腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(20):5172-5173.

[2] 王家兴,刘袁君,杨 志,等.腹腔镜下胆道镜联合钬激光治疗难取性肝胆管结石的临床应用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[3] 陈 孟.腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2013,22(28):3136-3137.

[4] 黄震宇.腹腔镜胆道镜联合应用治疗原发性肝胆管结石的临床疗效分析[J].吉林医学,2012,33(31):6789-6790.

本文编辑：李新刚

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ISSN.2095-8242.2017.02.279.02