刘敏慧　陈海君　张德和　汤慧

[摘要] 目的 研究维生素D在慢性丙型肝炎（CHC）患者接受聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）联合利巴韦林（RBV）抗病毒治疗中的作用。 方法 本研究为前瞻性随机对照试验，共纳入52例CHC初治患者，随机分为维生素D补充治疗组（A组）、对照组（B组），A组26例患者口服补充维生素D 800 IU/d至Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗结束，B组26例患者仅接受Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗。检测患者治疗前、治疗4周、12周、24周、48周时HCV RNA水平等指标。 结果 治疗24周、48周时维生素D补充治疗组病毒学应答率均显著高于对照组（95.8% vs 69.6%，95.8% vs 73.9%，P均<0.05），但两组早期病毒学应答（EVR）无统计学差异（91.7% vs 69.6%，P>0.05）。两组不良事件发生率并无差异（73.1% vs 80.8%，P>0.05）。 结论 补充维生素D能提高CHC患者Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒疗效。

[关键词] 慢性丙型肝炎；维生素D；干扰素；利巴韦林

[中图分类号] R512.63；R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）04-0023-05

Effect of vitamin D supplementation on the antiviral therapy of pegylated interferons combined with ribavirin in the patients with chronic hepatitis C

LIU Minhui1 CHEN Haijun1 ZHANG Dehe1 TANG Hui2

1.Department of Infection， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China； 2.Institute of Viral Hepatitis， Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

[Abstract] Objective To study the effect of vitamin D on the antiviral therapy of pegylated interferon α-2b（Peg-IFNα-2b） combined with ribavirin（RBV） in the patients with chronic hepatitis C（CHC）. Methods The study was a prospective， randomized and controlled trial. A total of 52 patients with CHC were enrolled in this study. They were randomly divided into vitamin D supplementation group （group A）， control group （group B）. Group A of 26 patients was orally given vitamin D 800 IU/d until the end of antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV， while group B of 26 patients was only given antiviral therapy of Peg-IFNα-2b/RBV. The levels of HCV RNA were measured before the treatment and 4 weeks， 12 weeks， 24 weeks and 48 weeks after the treatment. Results The virological response rate in the vitamin D supplementation group at 24 weeks and 48 weeks was significantly higher than that in the control group （95.8% vs 69.6%， 95.8% vs 73.9%， P all <0.05）. However， there was no significant difference in early virological response（EVR） between the two groups（91.7% vs 69.6%， P>0.05）. There was no difference in the incidence rate of adverse events between the two groups（73.1% vs 80.8%， P>0.05）. Conclusion Vitamin D supplementation can improve the antiviral efficacy of Peg-IFNα-2b/RBV in CHC patients.

[Key words] Chronic hepatitis C； Vitamin D； Interferon； Ribavirin

丙型病毒性肝炎是一种严重威胁人类健康的传染性疾病，呈全球流行趨势，给家庭和社会造成了沉重的经济负担[1]，丙型肝炎病毒感染慢性化率为55%～85%[2]，最终可发展为肝硬化和肝癌。随着分子生物学的发展，直接抗病毒药物（direct antiviral agents，DAA）得到了迅速发展。DAAs抗病毒方案能将初治慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）患者持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）率提高至90%以上[3，4]，其疗效良好，但费用昂贵。在我国，DAAs尚处于临床试验阶段，结合经济因素，聚乙二醇干扰素α（pegylated interferon alfa，Peg-IFNα）联合利巴韦林（ribavirin，RBV）的标准抗病毒治疗方案仍是目前我国CHC患者首选抗病毒治疗方案[5]。然而，按照传统的Peg-IFN/RBV抗病毒治疗，仍会有将近50%的CHC患者不能获得SVR[6]。因此，为提高抗病毒疗效，寻找高效、廉价且不良反应小的药物对我国及其他发展中国家CHC患者仍具有非常重要的意义。

近十年内越来越多的研究发现，CHC患者25（OH）D水平低于健康对照组，存在维生素D缺乏或不足现象[7-8]；而国内对此尚鲜有研究。补充维生素D与病毒学应答的相关性研究也日益增多，但富有争议[9-13]。因此，将来需要更多前瞻性随机对照研究以进一步评估CHC抗病毒治疗中补充维生素D对病毒学应答的影响。本研究拟采用随机对照方法，以Peg-IFNα-2b/RBV抗病毒治疗为基础，动态观察维生素D补充治疗对CHC患者抗病毒治疗的影响，重点探讨维生素D与病毒学应答的相关性，为优化治疗提供更确切的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月～2015年7月就诊于金华市中心医院接受Peg-IFNα-2b/RBV联合抗病毒治疗的CHC患者56例，所有患者均符合《中国丙型肝炎防治指南（2015版）》诊断标准。纳入标准：年龄在18～65岁；初次抗病毒治疗；依从性良好。排除标准：合并HBV或/和HIV感染；妊娠或哺乳期妇女；失代偿性肝硬化；肝癌或其他肿瘤；外周血中性粒细胞<1.0×209/L，或血小板<50×109/L，或血红蛋白<80 g/L；肾功能异常；自身免疫性疾病；严重精神性疾病；重度视网膜疾病；严重肺疾病；严重糖尿病、高血压、冠心病；恶性肿瘤史；干扰素过敏史。按纳入标准与排除标准共募集56例患者，经4周抗病毒治疗，3例患者获得RVR未被选择入组，1例患者在治疗2周时因Peg-IFN不良反应退出。将剩余52例患者按1：1进行随机分组，其中男30例（57.7%），女22例（42.3%），年龄19～57岁，平均37岁，HCV RNA平均水平3.02×106 IU/mL（6.48 lg IU/mL），两组患者性别、年龄、HCV RNA水平、血清25（OH）D3浓度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。维生素D补充治疗组（维生素D组，A组）脱落2例，对照组（B组）脱落3例，其中3例患者分别在治疗4周、8周、11周时因不良反应退出，1例患者因经济原因退出，1例患者因治疗无应答于12周时停止治疗。

1.2 研究方法

如图1所示，符合纳入、排除标准的初治患者按标准抗病毒治疗方案Peg-IFNα-2b（佩乐能，上海先灵葆雅制药公司，1.5 μg/kg每周1次皮下注射）联合RBV（利巴韦林分散片，国药集团国瑞药业公司，800～1000 mg/d，分3次口服）治疗4周检测HCV RNA，剔除HCV RNA阴性患者，HCV RNA阳性患者按1∶1随机分入维生素D补充治疗组（A组）和对照组（B组）。两组均按上述抗病毒方案继续治疗至抗病毒治疗结束，维生素D补充治疗组患者在抗病毒治疗4周后同时予维生素D3（维生素D胶囊，星鲨制药公司）800 IU/d口服。为进一步评估IL-28B基因多态性与病毒学应答的相关性，按患者IL-28B基因多态性分为IL-28B rs12979860 CC型、IL-28B rs12979860非CC型两个亚组进行分析。分别于治疗前及治疗第4、12、24、48周检测血清HCV RNA水平、血清25（OH）D3水平及不良反应发生情况。

HCV RNA检测采用实时荧光定量聚合酶链反应技术（Real-time quantitative PCR，RT-PCR）检测，仪器为Roche COBAS AmplPre/COBAS TaqMan检测系统，统一使用Roche公司COBAS Taqman定量检测试剂盒，HCV RNA<15 IU/mL设为阴性。采用酶联免疫法测定血清25（OH）D3水平，仪器为Roche CobasE 601全自动免疫分析仪，原装配套25（OH）D3检测试剂盒。参考世界卫生组织的相关建议：血清25（OH）D3≤20 ng/mL定义为维生素D缺乏，25（OH）D3在20.1～30.0 ng/mL定义为维生素D不足。

1.3 评价指标

病毒学应答（virological response，VR）快速病毒学应答（rapid virological response，RVR）：治疗第4周HCV RNA阴性；早期病毒学应答（early virological response，EVR）：治疗12周HCV RNA阴性（完全早期病毒学应答，complete early virological response，cEVR），或HCV RNA较治疗前下降>2 log但仍可测；无应答（null response，NR）：治疗第12周HCV RNA较治疗前下降<2 log；持续病毒学应答（SVR）：治疗结束后第12周和24周，HCV RNA阴性。

1.4 药物安全性检测

药物安全性检测内容包括临床试验期间观察到的不良事件，如流感样症状、乏力、脱发、抑郁、失眠、视物模糊等。实验室检查，如血常规、生化、自身抗体谱、甲状腺功能等。

1.5 统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件和 GraphPad Prism software 5.0 軟件处理分析数据。计量资料符合正态分布或t分布时用（x±s）表示，采用U检验或t检验比较两组间变量；偏态分布时采用中位数和区间表示，使用非参数Mann-Whitney U检验分析两组间变量差异。计数资料使用百分比/率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法检验变量的组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清维生素D水平比较

与基线数据相比，补充维生素D组血清25（OH）D3水平逐步上升，12周、24周、48周时分别为（27.98±5.17）ng/mL、（33.23±4.53） ng/mL、（36.82±4.94）ng/mL；而对照组略有下降趋势，分别为（19.52±4.67）ng/mL、（17.59±2.93）ng/mL、（17.34±3.68）ng/mL（图2）。两组间对应时间点的血清25（OH）D3水平差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 兩组病毒学应答情况比较

两组患者中共38例患者在治疗12周获得EVR，其中A组22例（91.7%），B组16例（69.6%），两组间病毒学应答水平差异无统计学意义（Fisher确切概率检验，P=0.06）。治疗24周、48周时，维生素D补充治疗组病毒学应答率分别为95.8%、95.8%，均显著高于对照组（69.6%、73.9%，Fisher确切概率检验，P值分别为0.02、0.04）（图3）。IL-28B rs12979860 CC型亚组中，补充维生素D者48周VR与未补充患者并无差异（100.0% vs 93.7%，Fisher确切概率检验，P=0.53）；而在非CC型患者亚组中，补充维生素D患者48周VR显著高于对照组（83.3% vs 14.3%，Fisher确切概率检验，P=0.03）。

2.3 两组不良事件发生情况比较

在治疗过程中，共40例（76.9%）患者发生不良事件（adverse events，AE），其中维生素D组19例（73.1%），对照组21例（80.8%），两组差异无统计学意义（P>0.05）。3例（5.8%）患者因不良反应提前终止治疗。最常发生的不良事件为血液系统不良反应、流感样症状（乏力、发热）和皮肤症状（皮疹、脱发）。1例患者发生严重不良反应，表现为甲状腺功能亢进，见表2。

3 讨论

维生素D可以由食物中摄取，也可经体内合成，其主要形式为维生素D2和D3，人体内最为重要的是维生素D3。维生素D3由皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射异构而成，其进入血液后在肝脏25-羟化酶作用下生成25-羟维生素D3[25（OH）D3，是维生素D3在人体的主要存在形式，一般用于评估体内维生素D3状况]，随后在1α-羟化酶的作用下进一步羟化为1，25羟维生素D3[1，25（OH）2D3，为维生素D3的活性形式]。活性维生素D3与维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）结合发挥生物活性。

在多个研究中已经发现，HCV感染者的体内维生素D的水平普遍低下。Arteh J等[8]检测了118例慢性肝病患者体内的25（OH）D的水平，发现92.4%的患者存在不同程度的维生素D缺乏。Petta S等[7]也发现，基因1型HCV感染慢性丙型肝炎患者血浆25（OH）D水平显著低于健康对照组，这与Villar LM等[14]在维生素D与HCV感染相关性荟萃分析的结果一致。

本研究结果中，两组血清25（OH）D3基线水平提示慢性丙型肝炎患者处于维生素D不足或缺乏状态，经维生素D补充治疗后血清25（OH）D3水平逐渐升高，由此说明CHC患者25-羟化酶的羟化过程仍能继续维持；而对照组患者随着抗病毒治疗，血清25（OH）D3水平却略有下降，考虑其原因可能为患者营养摄入不足、户外暴露时间较短等。至于是否另有其他机制影响患者维生素D水平，还需要进一步研究。

到目前为止，评估补充维生素D与CHC患者抗病毒疗效相关性的数据有限。Abu-Mouch S等[10]发现基因1型HCV慢性感染者抗病毒治疗同时补充维生素D可提高SVR。随后，又有文献报道维生素D能提高基因2、3型HCV感染者的抗病毒反应[11]。既往研究表明，RVR是SVR的预测因素，获得RVR的患者获得SVR的可能性很大，约为80%～100%[15]；因此，我们推断在获得RVR的患者，补充维生素D对提高病毒学应答的价值有限，故本研究排除RVR患者，以期通过补充维生素D改善未获得RVR患者的病毒学应答率。笔者发现，补充维生素D可显著提高初治慢性HCV感染者24周及48周病毒学应答水平；然而，两组的早期病毒学应答并无差异，这是否与维生素D补充剂量、起始时间相关以及是否存在维生素D水平依赖性等尚需进一步研究。据报道，宿主的遗传背景可影响HCV清除，如IL-28B基因、人类白细胞抗原Ⅰ类分子HLA B57、人类白细胞抗原Ⅱ类分子HLA DRB1和DQB1的单核苷酸基因多态性（single nucleotide polymorphism，SNP）[16，17]；其中，IL-28B SNPs rs8099917、rs12979860与病毒学应答相关。我国HCV感染者IL-28B以rs rs12979860 CC型为主，而该基因型对干扰素抗病毒治疗应答较好[18]。本研究亚组分析结果提示，IL-28B rs12979860 CC型患者较非CC型患者更易获得病毒学应答，而维生素D对提高非CC型患者病毒学应答具有显著效果，其机制尚需进一步深入研究。根据《丙型肝炎防治指南》，延迟病毒学应答患者需延长抗病毒疗程至72周，故因疗程差异，无法比较SVR。在抗病毒治疗过程中维生素D的作用机制尚不完全明了，目前认为，维生素D具有免疫调节作用，能够激活T淋巴细胞[19]。VDR可在多种免疫细胞类型上表达。维生素D与VDR结合直接作用于抗原提呈细胞；另一方面，维生素D还可与IFNα协同作用，通过增强IFN信号通路和胰岛素信号而抑制HCV复制[20]。

综上，本研究表明，补充维生素D可提高慢性丙型肝炎患者Peg-IFN/RBV治疗病毒学应答水平。随着研究的不断深入，维生素D有望成为CHC患者抗病毒治疗的优化手段之一。

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（收稿日期：2016-11-17）