临床护士感知给药错误不上报原因的质性研究

2017-04-25陈娟慧管玉梅陶艳玲陈素贞曾秋华洪晓丹

护士进修杂志 2017年7期

关键词：护士长错误护士

陈娟慧管玉梅陶艳玲陈素贞曾秋华洪晓丹

(广东省深圳市龙岗中心医院 1.护理部；2.脊柱外科；3.输液室，广东深圳 518116)

·质性研究·

临床护士感知给药错误不上报原因的质性研究

陈娟慧1管玉梅1陶艳玲1陈素贞1曾秋华2洪晓丹3

(广东省深圳市龙岗中心医院 1.护理部；2.脊柱外科；3.输液室，广东深圳 518116)

目的探究临床护士感知给药错误不上报的原因，为针对性解决给药错误不上报提供参考依据。方法采用描述性质性研究，对20名不同护理层级的护士进行非结构式访谈，并对搜集到的访谈资料进行整理、分析、提取。结果通过对访谈资料的整理、分析、提取，得到5个主题：即畏惧、认为未对患者造成不良影响、上报意识薄弱或侥幸、忘记报告和报告流程复杂。其中畏惧主要包括害怕利益损失、害怕挨领导批评、害怕丢失面子和害怕紧张的医患关系。结论畏惧是构成给药错误报告障碍的主要组成部分，护理管理者应从根源上针对性地克服护士的畏惧心理；同时通过相关培训增强护士安全和法律意识、营造流畅便捷的不良事件报告系统以减少给药错误不上报的发生。

护士；给药错误；畏惧心理；不良事件；质性研究；护理

Nurse; Medication errors; Fear psychology; Adverse events; Qualitative research; Nursing

给药错误是医院不良事件主要组成部分，其发生率一直居高不下，且临床上仍存在很大比例的给药错误不上报现象，有研究显示[1]，报告的给药错误仅为实际发生的30%～60%，存在很大比例的瞒报、漏报。这给用药安全质量改进带来了阻碍。鉴此，护理管理者应重视给药错误不上报的现象，探究其原因并进行分析，为营造用药安全环境夯实基础。本研究中，笔者对20名不同层级的护理人员进行关于护士发生给药错误不上报原因的深入访谈，旨在通过深度访谈，深入了解临床护士感知的给药错误不上报原因，并依据此访谈分析结果，制定针对性的干预措施，以解决给药错误不上报问题，提高用药安全质量改进工作效率。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究采用抽签法从本院涉及到药物应用的31个护理单元中随机抽选5个科室，再在每个科室中随机选择N1、N2、N3和N4(护士长)各1名。入选标准：(1)取得护士执业资格。(2)通过夜班准入独自上班者。(3)临床独自上班时间至少1年并知情同意者。排除标准：(1)未涉及到药物使用科室的护理人员。(2)休假护士或休假后回临床工作不足1个月者。(3)进修人员、护生、岗培人员和助理护士。研究对象一般资料，见表1。本研究采用护士层级分层随机抽样探究临床护士对给药错误不上报的内心感知，纳入了不同年资、不同岗位护士的意见，具有全面性和典型性。

表1 20名被访者一般资料(n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集采用质性研究中的描述性研究方法，采取非结构式访谈形式收集资料。访谈内容主要是针对给药错误不上报的原因进行剖析，采用开放式问题。访谈提纲主要问题围绕“您觉得有哪些因素会影响护士发生给药错误而不上报？”进行。访谈开始前，护理部专门研究人员与受访护士做好沟通解释工作，介绍身份及访谈目的、内容和方法，并征得护士的同意后进行录音。提前约好时间和地点，一般选择本科室的护士长办公室进行访谈，访谈时保持环境安静、气氛轻松。访谈时间不做限制，但一般不超过30 min。访谈者为实习的一名护理硕士研究生，对护士开展访谈时强调本次访谈仅用于科研，访谈结果不涉及本院和护士自身利益，承诺会对每位受访者的言论严格保密，不会对受访者产生任何不利影响。完成后由笔者反复收听录音资料，结合记录信息，转抄出对本研究有价值有意义的观点及看法，并进行标序、整理、分类。最后运用定性研究中的描述性分析方法对资料进行分析。

1.2.2 资料的整理分析访谈资料的分析参考Colaizzi的7步分析法[2]：(1)仔细阅读所有记录。(2)析取有重要意义的陈述。(3)对反复出现的观点进行编码。(4)将编码后的观点汇集。(5)写出详细无遗漏的描述。(6)辨别出相似的观点。(7)折回参与处求证。最后，由研究者按照一定顺序和主题进行重构，最终析出具有一定内部联系的问题主题。

2 结果

2.1 主题一：畏惧受访的20名不同层级的护士中，绝大部分透露之所以存在给药错误不上报是因为畏惧。分析发现护士产生畏惧的主要原因：(1)担心损害自己的利益，护士6和护士9认为：“威胁到工资和晋升”。(2)害怕领导批评，护士3、12和15认为：“害怕领导责怪，虽然现在鼓励上报，提倡不批评，但有时也会挨批评”。(3)害怕丢面子，护士3、5和19认为：“发生了给药错误是一件丢脸的事情，会担心别人的看法”。(4)害怕紧张的医患关系，护士2和护士15认为：“在紧张的医患关系下，虽然鼓励上报发生的给药错误，但害怕病人责怪与追究”。

2.2 主题二：认为没有对病人产生不良后果访谈中绝大多数护士都提及因为发生的给药错误没有给病人带来多大的后果而没有上报。护士10认为：“病人姓名错误，但药物正确”。护士13认为：“漏发药，但发现后及时发药”。护士17认为：“剂量相差不大”。

2.3 主题三：意识薄弱或侥幸少数护士没有意识到自己发生了给药错误，亦或即使发生了给药错误，但上报意识薄弱或存在侥幸心理。护士2认为：“未意识到给药或病人错误的状况”。护士3、4、8和15认为：“患者家属未发现或未产生不良反应时的侥幸”。

2.4 主题四：忘记报告此次访谈中也存在一些无意的给药错误不上报现象，少数护士因为工作忙碌而忘记上报。护士5和护士8认为：“因为特定工作段(例如夜班)忙碌、劳累以及其他原因导致忘记报告”。

2.5 主题五：报告流程复杂虽然本次访谈大部分护士表达所感知的给药错误不上报的原因多为个人因素，但一些护士也提及到上报系统方面的因素。例如护士4和护士16认为：“报表内容较繁琐，填写麻烦；上报途径局限以及反复整改时效果不佳”。

3 讨论

3.1 找出护士畏惧上报给药错误的根源是解决问题的关键蒋银芬[3]和管玉梅[4]的“给药错误报告障碍影响因素”的量性研究都揭示，畏惧是造成给药错误不上报的主要原因，与本次的质性研究的“主题一”结论一致。然而已有研究缺乏对畏惧的深层次剖析，本次质性研究从根源上分析了畏惧的主要构成部分，主要是害怕利益损失、怕挨批评、怕丢面子和畏惧紧张的医患关系，补充了相关研究。护理管理者只有了解护士对给药错误上报畏惧的成因才能有针对性地制定克服畏惧心理的有效措施：(1)针对护士害怕利益损失，护理管理者除了制定不惩罚不良事件上报制度外，还应制定护士利益和晋升的具体条件，让护士们清楚哪些情况会影响到自身的利益和晋升。(2)针对护士害怕领导的责怪和批评，护理部应加强与各科室护士长、高责护士和科室主任们的沟通，面谈时讲明鼓励上报不良事件的重要性，对于科室发生的给药错误应据事分析，不要针对当事人，更加不应批评与责怪当事人。由于有些医院有“护士发生了给药错误会影响护士长绩效”的规定，可能也是护士长对当事护士态度严谨的原因之一。针对这一问题，护理部可以设置相关奖励规定，即如果护士长处理给药错误的方法得当，客观据事分析和改进，可以给护士长进行适当奖励。(3)对于护士害怕上报给药错误丢失面子，护理管理者应严格执行匿名上报和盲法分析整改的原则处理不良事件。(4)针对护士因害怕紧张的医患关系而不上报给药错误的现象，医院管理层一方面要尽最大努力保障护士的人身和法律安全，让护士工作有安全感；另一方面护理管理者要加强护理相关法律培训，增强自我保护意识，让护士意识到给药错误瞒报在医患纠纷调查中被发现是一种违法行为。只有真正克服了上述四方面的畏惧心理，给药错误不上报现象才有可能得到有效改善。

3.2 强化护士对给药错误及其报告的意识护士除了畏惧心理外，还存在意识薄弱的原因。本次访谈中发现，有些护士根本就没意识到自己发生了给药错误，正如万文洁等[5]调查临床护士对给药错误的认知时发现，临床护士在案例分析中对给药错误的识别存在分歧，且仍有22%的护士认为自己尚不明确给药错误的定义，或者认为已发生的给药错误并未对患者造成影响，上报意识薄弱，导致瞒报。有研究[6]发现，如果护士缺乏护理风险的认知能力，安全预防意识不强，会导致严重后果的发生。解决护士对给药错误及其报告意识薄弱的关键措施是加强护士给药错误的相关培训，例如制定给药错误规范化定义和不良事件的报告流程，加强培训，简化报告流程，统一护士对给药错误的认识和对报告给药错误的认可。其次是加强风险防范意识的相关培训。培养护士防微杜渐意识，让护士了解给药错误不上报的严重性质。同时，科室护士长应该强调护士工作的责任感，不能对医疗护理中的错误存一丝侥幸，只有正确认识错误，才能预防类似错误再次发生。

3.3 减少护士给药错误的发生是解决给药错误不上报的重中之重在本次访谈中发现，护士认为未上报的给药错误所占比例最大的是身份识别错误，例如，把同种药用在不同病人身上。也存在漏发药、给药时间错误和剂量错误。在陈莉[7]的研究中发现给药错误频率较高的前3项类别分别是身份识别错误、遗漏给药和口服药发放错误。琚清莲[8]的研究中也显示，身份识别错误、给药遗漏和给药剂量错误为常见的3种给药错误，这与本研究结果一致。很多内外因素均可导致给药错误的发生，但身份识别是护士基本的义务，关乎护理安全。因此，护理管理者应加强护士对身份识别的培训，使全员知晓身份识别时的两大要素：(1)询问患者姓名(请问您叫什么名字？)。(2)查看手腕带信息(姓名+住院号)。同时有条件的医院可以采用先进科技帮助护士进行身份识别，例如二维码腕带识别[9]。对于漏发药等给药错误，部分原因是由于护理人员不足、工作繁忙导致，护理管理者首先应保证充足人力资源，其次建立规范化给药流程或系统，例如制定静脉输液接瓶拔针操作指引[7]。已有研究[10]从循证角度发现建立医院常规给药系统能有效预防用药错误的发生。同时护士长也可以参照多功能闹钟在临床护理应用的经验与灵感[11]，设计或购置智能化发药提醒闹钟，设置定点定人提醒护理人员发药功能。为了减少药物剂量错误的发生，护士除了要准确核对外，还应提高药物剂量的计算能力，护士长应对科室常用药物剂量的计算公式进行培训和简化，方便护士记忆与核算。同时医院采购药品时可采购多种规格的药物，减少一瓶药分开使用等情况的发生。只有护士每次给药时做到正确识别病人、正确给药时间、正确药物剂量、正确的给药途径和正确的速度，才能有效减少给药错误的发生。

3.4 营造更流畅、更方便的报告系统是保障给药错误不上报另一个重要原因是系统因素，例如本次访谈中所提及的填写报表复杂、上报后工作量庞大且整改效果维持不佳等。为了营造更流畅、更便捷的报告系统，可以建立匿名网报系统，设置院内网OA途径、院外网途径和电话上报等多种途径，克服上报地点和时间的限制。制定鼓励、非惩罚性或有奖报告制度，营造良好的报告氛围。同时简化填报表格和上报流程，减轻临床护士的工作量。此外，护理部还可成立专门的不良事件管理委员会，委员会成员对医院发生的不良事件进行分析和归纳总结并提出整改措施，对于重复发生的不良事件进行重点剖析，由此可减轻科室整改的工作量。

虽然，临床上不可避免地会出现给药错误不上报现象，但只要护理管理者从根源上找到问题点，例如针对性地克服护士畏惧心理，增强护士给药错误及上报的意识，严格履行护士最基本的核对义务和营造流畅便捷的报告系统，给药错误不上报问题会得到很好的改善。

[1] 陆秀文,徐红,楼建华,等.影响护理人员给药错误的相关因素分析[J].中华护理杂志,2011,46(6):581-583.

[2] 李峥,刘宇.护理学研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2012:258-267.

[3] 蒋银芬.医院安全氛围、工作环境及人口学特征与给药错误报告障碍的关系[D].苏州大学,2011.

[4] 管玉梅,陶艳玲,陈娟慧,等.护理人员给药错误报告障碍现状及其个人因素分析[J].护理研究,2016,30(4):1437-1441.

[5] 万文杰,吴茜,施雁.临床护士对给药错误的认知现状调查[J].护理学报,2013,20(9):8-10.

[6] 彭均,张海生,于晋建.护理安全隐患与质量的微观管理[J].解放军护理杂志,2008,25(22):65-66.

[7] 陈莉,管玉梅,董丽蓉,等.38起给药错误的原因分析及对策[J].中国实用护理杂志,2014,30(20):71-73.

[8] 琚清莲.基层医院护理人员79例中成药给药错误调查与分析[J].中医药管理杂志,2016,24(1);80-81.

[9] 陈丽,谢军娇,郭三兰.二维码腕带识别提高住院患者服药安全性[J].护理学杂志,2014,29(6):14-15.

[10]禹小娟,夏海鸥,薛一帆.医院常规给药系统对用药错误的预防作用[J].护士进修杂志,2015,30(23):2176-2178.

[11]李君.多功能闹钟在临床护理中的应用[J].中国老年保健医学,2013,11(3):115.