蔡巧英 卢艳艳 李菊 蔡丽英 孟庆慧

(1.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053；2.山东省菏泽市济世医院，山东 菏泽 274000)

·综 述·

刻意训练在护理教育中的应用及研究进展

蔡巧英1卢艳艳1李菊1蔡丽英2孟庆慧1

(1.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊 261053；2.山东省菏泽市济世医院，山东 菏泽 274000)

刻意训练； 护理教育; 护理

Deliberate practice; Nursing education; Nursing

刻意训练 (Deliberate practice,DP)是心理学家Ericsson[1]在1993年提出的一种专长发展理论，用于解释不同专业领域内专长的获得。这套练习方法的核心假设是：专家级水平是逐渐训练出来的，而有效进步的关键在于合理组织的训练和大量重复的练习，并且在练习过程中个体及时收到根据他们的表现给予的精准反馈。完成这种练习要求受训者思想高度集中，与那些例行公事或者带娱乐色彩的练习有着诸多区别。目前刻意训练理论被广泛接受，研究者将其应用到各专业领域内。国外已有研究将刻意训练应用到护理教育中，但国内相应研究较少，本文对近年来刻意训练在国外护理教育中的应用及研究进行综述，为我国将刻意训练应用到护理教育中提供借鉴。

1 刻意训练的概念及特征

目前，刻意训练较全面的概念为：由具备该领域高水平专业技能或技艺的教师、指导者、教练或个体专门设计，对个体最终成就起决定作用的有意识、有目的、有计划的长期反复进行的特殊训练活动[2]。该概念强调四方面的内涵：(1)训练活动是长期反复的、深入的，且经过高水平专业技能人员精心设计。(2)刻意训练的目的是让训练者改进当前技能水平，不断突破能力上限，获得持续提升。(3)刻意训练需要训练者主动自觉进行。(4)刻意训练对个体最终的成就具有决定性作用。Ericsson[1]提出的刻意训练理论反驳了Galton的遗传决定论，对谬误训练的观点进行了纠偏。强调个体最终的成就是通过刻意努力的训练获得，应当将这种活动与一般训练活动区分开。

大量研究[3-4]通过分析刻意训练活动与工作活动及娱乐性活动的区别，总结出刻意训练的特征：(1)高度结构化。(2)针对技能提升而专门设计。(3)能够长期高效地提高能力水平。(4)不具有内在娱乐性，需要个体集中全部注意力。(5)呈现个体化特征，训练活动的设计依据学习者的特点而改变，活动内容在不同的训练阶段也有所不同。(6)训练过程中及时精准的反馈极其重要。

2 以刻意训练解释专长的获得

简单重复的训练只能使技能的发展限定在一个相对较高的水平而达不到顶级水平，技能的持续提高需要对技能进行有意识的重新建构[5]。专长的发展在第二阶段(一般性质的练习阶段)时，日常技能达到自动化，个体无法做出有目的的调整，使得技能的提高进入平台期；但专家会主动克服自动化带来的消极效果，他们会继续对具有领域代表性的任务进行有意识的刻意训练，逐渐调整自己的行为，提高自我监控和自我评价的能力，进而从反馈中独立出来[6]。例如标准化田径竞技运动中，要求运动员必须跑出直、平的轨道而不是随意地从一点跑到另一点；又如优秀国际象棋选手在不同的棋局中总是能够找出最佳的走棋；内科专家医生在诊断和治疗病人时总是有着高超表现。

Ericsson提出以刻意训练解释不同水平专长获得的理论，以单调收益假设(Monotone benefits assumption)为基础，认为个体投入到刻意训练活动的时间量与其达到的技能水平单调相关，并区分了两个时间量：(1)个体投入到刻意训练活动的过去累计时间量，决定着个体当前的行为水平。(2)个体投入到刻意训练活动的当前每周时间量，既能影响个体的当前行为水平，又能影响个体当前行为水平的提升速度。通过对音乐、体育等专业领域专家的实证研究[7]发现，他们投入到刻意训练活动的时间量远高于一般选手，证明了刻意训练活动对专长获得的重要作用。

Ericsson指出个体要进行刻意训练需要克服三方面的限制因素：(1)资源限制(Resource constraint)：个体要有充足的资源、时间及精力。(2)动机限制(Motivation constraint)：个体必须积极参与练习来提高他们的技能。(3)努力限制(Effort constraint)：基于刻意训练活动的高强度性和高度结构化，个体需要将努力程度限制在一定范围，既保证能力的有效提升又不打击练习的积极性。同时，个体应该接受针对其表现所给予的及时反馈。

3 刻意训练在护理领域的应用

3.1 针对基本技能任务的应用 关于护理技能获得的研究已经表明刻意训练干预能提高护生气管切开护理及用药管理技能水平[8-9]，提高对精神症状患者进行治疗性沟通技术[10]。Oermann[11]对606名护生的心肺复苏(CPR)操作技能水平的研究发现，连续12个月、每个月只进行6 min CPR操作刻意练习的护生，其技能水平在试验期间不仅得到维持，而且逐步提高；而没有进行CPR练习的护生，其技能水平逐渐下降。护生练习使用的心肺复苏模拟人配有语音装置，能够实时指出护生在操作过程中出现的错误，帮助她们及时纠正。Niles[12]对390名儿科重症监护病房护理人员CPR操作技能的研究发现，经过15周刻意训练后，护理人员进行有效CPR操作所用的时间比不经常参加训练的临床医生显著缩短。训练中使用的模拟人是一种便携式体外CPR自动反馈模拟人，能针对护理人员的操作提供实时反馈。

3.2 刻意训练研究针对更广泛的情景 现代护理中应用模拟训练的刻意训练方法在逐渐增加，也有随机对照试验研究这些干预的效果。James[13]应用随机对照试验研究并实施了护生模拟处理紧急事件的刻意训练方案：为提高护生临床操作水平，针对四年级护理本科生，设计了2种具备刻意训练关键属性的模拟急救情景。情景一：(1)病人由于阿片制剂中毒导致缺氧和低血压。(2)病人因静脉注射过量地尔硫卓导致急性低血压和心动过缓。情景二：(1)一例败血症病人因静脉注射过低剂量多巴胺而出现低血压。(2)一例高血压急症病人，过量快速静脉滴注硝普钠。每种情景下均包含护理急危重症病人的多种操作。具体练习方案如下：第一次模拟练习按常规进行，护生在护理病人的同时口头汇报病人当前的病情，之后，要求护生对他们采取的护理措施进行回顾性地口头阐述。在第二次模拟练习中，要求护生不对病人采取护理措施，而是观察和反思不给予治疗时病人的病情会发生什么变化。这次模拟练习结束后，护生再进行口头汇报，并要求他们评价在该情景中可以提高的地方。进行第三次模拟练习时，指导者给护生提供iPad，并开通网络，iPad中备有危重症病人治疗的指南。要求护生自主搜索能帮助其提高成绩的有效信息。学习相关信息后再进行模拟练习，并进行口头汇报。每一种情景都按这种方式反复练习。研究结果显示：经过以刻意训练为基础的干预可使护生在2种情景中的表现得到显著改变，处理紧急事件的能力有所提高，并且能够以充分导向、与情景相关的方式进行干预，说明该刻意训练方案从根本上提高了学生的操作技能。

Kutzin[14]提出快速循环刻意训练，并将其应用到临床护士的继续教育中。2014年，温思罗普大学医院护理人员的继续教育中，根据快速循环刻意训练的理念设计了3项情景模拟训练活动：(1)气管切口的护理。(2)组成讨论小组对败血症病人病情恶化迹象的观察和严重程度的评估。(3)分模块对心脏骤停病人进行抢救，包括CPR操作、除颤仪和简易呼吸器的使用以及辅助药物治疗。4～5个护士为一个小组，经过反复的三轮训练后，护士能够完成有效的CPR操作。每轮结束后，指导者需强调有效CPR操作要点(准确的按压深度，按压频率，病人的体位等)，并针对前一轮出现的问题开始下一轮训练。在第四轮训练中，护士以团队形式参加抢救练习，分别负责移动床单位、胸外心脏按压、操作简易呼吸器和除颤、给药。每练习一个循环(按压30下，吹气2次)，护士轮换位置，保证每个护士都有机会练习每项操作，练习过程中指导者严格监督护士胸外心脏按压和挤压呼吸囊的深度和频率，除颤的位置及给予的药物，针对出现的问题及时提出反馈，护士按照正确的操作方法反复练习。该刻意训练活动提高了护士对气管切开病人的护理技能，提高了对病人病情恶化的临床判断及应对能力；同时，针对抢救心脏骤停等危重病人时的准备工作的全面性，要求CPR操作、除颤、给药方面均做到及时有效。此外，刻意训练也提高了护士对医院继续教育的满意度。

3.3 关于刻意训练的测量 Bathish[15]在参照了现有护士培训经验及相关文献和问卷，在Haag-Heitman[16]提出的护理刻意训练的特征基础上编制了护士刻意训练测量问卷，并以重症监护室(包括内科、外科、创伤/烧伤科)护士作为研究对象对量表进行验证，该问卷具有较高信度(0.92～0.96)和效度(0.94)，可以从宏观上测量专业护士的刻意训练活动，以评估刻意训练对护士业绩的影响。

3.4 不同程度刻意训练的比较 Chee[17]按照刻意训练程度的高低将案例分为四种：即典型案例、边界案例、相关案例、相反案例。以模拟仿真教学过程中的气管插管患者护理为例，假设情景为二年级护生不能正确地给气管插管患者吸痰，在吸痰前忘记给患者高流量吸氧，并污染了吸痰管，比较四种不同程度的刻意练习，见表1。典型案例包含有刻意训练的主要要素。边界案例中，大多数刻意训练的要素都存在，但是学生是在时间驱动下进入到下一个学习模块的。该案例分析证实了刻意训练在技能获得及发展方面的重要性，进一步分析了模拟仿真教学下刻意训练的核心内容。相关案例包含了刻意训练的许多要素。但是，未提供信息的反馈，并且在随后的练习中，学生缺乏反思及纠错，只是简单重复的训练。相反案例严重缺失刻意训练的要素，虽然有汇报、有练习，但是严重不到位。

表1 不同程度刻意训练案例的比较

4 刻意训练对我国护理教育的启示

4.1 优化护理实验课教学模式 我国长期以来一直沿用“演示-模拟练习-指导”三段式的传统实验教学模式，每项操作的练习只集中在课堂时间，并且从初步学习到再次应用时间间隔长，不利于技能的维持和提升。而从刻意训练的理念出发，操作技能的获得、维持和提高需要有意识、有目的、有计划的、长期反复的练习。护理教育者应该为护生提供更多的练习机会，并给予及时的反馈：如定期开放实验室，定人辅导，让护生利用课余时间练习他们在实验课上未能熟练掌握或有待提高的操作，指导者在练习过程中实时监督她们的表现，加强沟通，及时纠正发现的问题，保证训练的有效性。

4.2 合理安排刻意训练的次数及每次训练的时间 技能的获得是一个长期反复的过程，单次长时间的练习不如分阶段练习效果明显[18]。在练习过程中，护理教育者应注意探究每项操作适宜的刻意训练的时间及次数，保证护生在练习时保持高度的注意力，在不打击其练习积极性的同时提高技能水平。

4.3 鼓励学生自主练习 一切学习归根到底都是一种自主活动。基于刻意训练理论，技能的训练不具有内在娱乐性，需要学习者高度集中注意力，是一种艰苦的训练。在训练过程中，可采用角色扮演、定时安排1～2项护理操作技能竞赛、让护生独立设计实验方案并提出创新意见等方法，激发护生的求知欲和创新欲，调动其自主练习的积极性。

4.4 将刻意训练与情景模拟教学法相结合 目前，在我国护理教育中，情景模拟教学法被广泛应用并发挥着重要作用。国外有研究[6]指出，在模拟的真实情景下进行刻意训练，指导者既可以对情景进行高层次的控制，又可以针对训练者的表现提供即时、精准的反馈，从而提高训练者的技能水平。我们可借鉴国外的教育方法，将刻意训练与情景模拟教学法相结合，针对训练过程中发现的问题再进行模拟、训练，直至训练者达到高水平、高标准，以培养更多高技能应用型护理人才。

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山东省本科高校教学改革研究项目(编号：2015M204)

蔡巧英(1991-)，女，山东菏泽，硕士，护士，研究方向：护理教育

孟庆慧，E-mail：hui_m12@163.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.007

2016-07-06)