刘政芳， 黄 伟， 李 芹

(1 福州市传染病医院 中西医结合肝病科， 福州 350025； 2 福建中医药大学， 福州 350001)

慢加急性肝衰竭合并自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析

刘政芳1， 黄 伟2， 李 芹1

(1 福州市传染病医院 中西医结合肝病科， 福州 350025； 2 福建中医药大学， 福州 350001)

目的 探讨慢加急性肝衰竭(ACLF)患者出现自发性细菌性腹膜炎(SBP)的相关影响因素，为临床诊断及预后判断提供参考。方法 回顾分析2009年1月-2014年12月于福州市传染病医院住院治疗的667例ACLF患者的临床资料，根据是否合并SBP分为ACLF组(n=232)和ACLF合并SBP组(n=435)。比较分析2组患者的一般资料、实验室指标以及相关并发症发生情况。服从正态分布的计量资料2组间比较采用t检验，不服从正态分布的计量资料2组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料2组间比较采用χ2检验，ACLF合并SBP的独立危险因素采用logistic回归分析。结果 2组患者的实验室指标和并发症比较结果显示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血钠(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝肾综合征、肺部感染(χ2值分别为48.252、16.244、13.564，P值分别为0.002、0.031、<0.001)等方面的差异均有统计学意义。进一步行多因素logistic回归分析结果显示，Alb[比值比(OR)=1.119，95%可信区间(95%CI)：1.052～1.189]、PLT(OR=1.035，95%CI:0.755～1.084)以及上消化道出血(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135)、肺部感染(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292)等方面的差异均有统计学意义(P值分别为0.002、0.038、0.022、0.036)。结论 在治疗ACLF患者的过程中，应注意预防低Alb、低PLT、上消化道出血以及肺部感染等危险因素发生，及早诊断和干预，有助于预防SBP的发生。

肝功能衰竭； 腹膜炎； 危险因素

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝损伤，导致其合成、解毒、生物转化、排泄等功能严重紊乱而出现障碍或失代偿，临床表现为凝血功能异常、黄疽、肝性脑病、腹水等。我国的肝衰竭类型中，以慢加急性肝衰竭(ACLF)为主，其主要病因为HBV感染，是我国肝病患者的常见死因[1]。自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是ACLF患者一种常见的严重并发症，主要由致病菌经肠道、淋巴系统、血液引起腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源的情况下发生的腹腔感染[2]，病死率达10%～50%[3]。因此，对ACLF患者应采取尽早诊断和治疗的策略，预防肝衰竭患者发生SBP，从而降低其发病率和病死率。笔者对本院近5年ACLF合并SBP与未合并SBP的患者进行统计分析，研究引发SBP的相关危险因素，进而指导临床工作者及早对危险因素进行干预，提高ACLF患者的预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月-2014年12月于本院住院治疗的ACLF患者，诊断标准符合肝功能衰竭诊治指南(2012年版)[4]。纳入标准：(1)ACLF合并SBP感染组患者符合ACLF合并SBP的诊断标准[5]；(2)病例资料齐全；(3)年龄18～65岁。排除标准：(1)合并药物、中毒等其他原因导致的肝衰竭；(2)伴有弥漫性血管内凝血；(3)伴有循环功能衰竭；(4)心脑梗塞非稳定期；(5)伴有肾脏基础疾病、肾前性或肾后性引起的肾功能不全；(6)妊娠晚期；(7)由于其他疾病而需要长期抗凝治疗的患者；(8)肝癌或其他恶性肿瘤肝转移。所有患者根据是否合并SBP分为ACLF组和ACLF合并SBP组。1.2 研究方法 采用回顾性分析方法，通过查找医院病案室患者病历资料，收集患者确诊24 h内的基础临床资料及临床检测指标。基础临床资料包括性别、年龄、实验室检测指标[Alb、TBil、DBil、ALT、AST、GGT、ALP、胆碱酯酶(ChE)、血钾、血钠、PTA、国际标准化比值(INR)、AFP、WBC、Hb、中性粒细胞、PLT]，以及肺部感染、肝肾综合征、上消化道出血等并发症发生情况。

2 结果

2.1 一般资料 共收集ACLF患者667例，原发病为乙型肝炎637例(95.5%)，乙型肝炎合并丙型肝炎6例(0.9%)、合并戊型肝炎3例(0.5%)，酒精性肝病21例(3.1%)。ACLF组232例，其中男197例，女35例，平均(42.15±12.77)岁；ACLF合并SBP组435例，其中男369例，女66例，平均(43.27±14.68)岁。2组患者的性别、年龄差异均无统计学意义(P值均>0.05)。2.2 实验室检查和并发症发生情况 2组患者的实验室指标和并发症比较显示，在Alb (t=-4.110，P<0.001)、ALT(U=-6.653、P<0.001)、AST(t=-8.045，P<0.001、血钠(t=-2.879，P=0.006)、PTA(t=-2.140，P=0.037)、INR(t=1.453，P=0.042)、Hb(t=-3.446，P=0.001)以及上消化道出血、肝肾综合征、肺部感染(χ2值分别为48.252、16.244、13.564，P值分别为0.002、0.031、<0.001)等方面的差异均有统计学意义(表1)。

表1 2组患者实验室检查指标及并发症情况比较

2.3 ACLF合并SBP的危险因素 进一步行多因素logistic回归分析结果显示，Alb、PLT以及上消化道出血、肺部感染等方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)，即Alb、PLT水平降低，出现上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的危险因素(表2)。

表2 多因素logistic回归分析结果

3 讨论

肝衰竭患者的肝细胞存在广泛坏死，肝内单核巨噬细胞系统损伤严重，肠道微生态平衡紊乱，加之ACLF患者的肠道通透性增加，肠道细菌过度生长、移位进入腹腔，同时富含蛋白质等营养成份的腹水为细菌生长繁殖提供了良好条件，因此容易引发SBP[6]。ACLF患者一般病情严重，自身免疫力低下，病程中一旦出现感染则较难控制，常诱发其他严重并发症，因此对并发SBP的早期诊断和干预对ACLF患者的预后恢复及病情转归有重要临床价值[7]。

作为人体代谢的重要器官，肝脏参与包括Alb在内的多种物质的合成、代谢过程，因此Alb在一定程度上能够反映肝的合成功能，有研究[8]表明Alb水平对ACLF患者的预后具有一定的指导意义，ACLF患者生存组的Alb水平显著高于死亡组；ALT、AST水平能够反映肝损伤程度[9]。在二者对ACLF患者预后的影响方面国内外学者的结论不一[10-11]。本研究中，ACLF合并SBP组患者的Alb水平明显低于ACLF组，且ALT、AST水平明显高于ACLF组，提示较低的Alb水平和较高ALT、AST水平可能是ACLF患者容易并发SBP感染的预测指标。

ACLF患者合并电解质紊乱较为常见，其中以低钠血症最为常见[12]。多项研究[13-15]表明血钠是影响肝衰竭预后的独立危险因素。因此，本研究中在电解质分析中纳入了血钾、血钠等指标进行单因素分析，结果显示ACLF合并SBP组患者血钠水平显著低于ACLF组,表明ACLF患者出现血钠水平明显下降时，应警惕合并SBP感染的风险。

PTA和INR是评价凝血功能的常见指标，也是诊断ACLF的一项重要指标[16]。有研究[17]表明在治疗有效和无效的ACLF患者中，治疗有效组患者的PTA水平明显高于无效组，且与预后转归密切相关。本研究中ACLF合并SBP组患者的PTA水平显著低于ACLF组，且INR水平明显高于未合并SBP组，提示在治疗ACLF过程中，应密切关注患者的凝血功能变化，联合其他敏感指标早期诊断干预相关严重并发症。

此外，ACLF患者常伴有明显的贫血，与肝衰竭患者多伴消化道出血、纳差及肝细胞造血功能下降有关[16]。早期动态监测Hb水平可初步反映ACLF患者的预后情况，对临床评估预后及指导治疗有一定的指导意义[18]。本研究中ACLF合并SBP组的Hb水平显著低于ACLF组，反映了Hb水平越低，越容易合并SBP，在病情相似情况下，低水平的Hb诱发合并SBP的几率更大。究其原因考虑慢性肝病患者存在长期胃肠道吸收功能障碍，且脾肿大导致Hb在脾脏中阻留和破坏增加，尤以门静脉高压者显著；进展至肝衰竭时，因严重消化道症状而影响营养物质摄入，从而导致Hb的进一步下降，加重肝脏及其他组织缺氧，进一步加重肝细胞的损伤、机体免疫功能的下降，更易诱发感染[19]。

并发症方面，乙型肝炎相关ACLF并发症以肝性脑病、消化道出血、肝肾综合征、继发各种细菌感染常见，且在发生后多预后不良[20-21]。本研究中ACLF合并SBP患者在上消化道出血、肝肾综合征、肺部感染等方面的差异显著高于ACLF组患者。进一步logistic回归分析结果显示，Alb、PLT水平降低以及上消化道出血、肺部感染是ACLF患者合并SBP的独立危险因素，在临床工作中需要注意上述指标的变化，积极预防SBP的发生，尽早明确诊断并干预治疗。

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引证本文：LIU ZF, HUANG W, LI Q. A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 719-722. (in Chinese) 刘政芳， 黄伟， 李芹. 慢加急性肝衰竭合并自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 719-722.

(本文编辑：邢翔宇)

A risk factors analysis of acute-on-chronic liver failure complicated by spontaneous bacterial peritonitis

LIUZhengfang,HUANGWei,LIQin.

(DepartmentofTraditionalandWesternMedicalHepatology,FuzhouInfectiousDiseaseHospital,Fuzhou350025,China)

Objective To investigate the influencing factors for spontaneous bacterial peritonitis (SBP) in patients with acute-on-chronic liver failure (ACLF), and to provide a reference for clinical diagnosis and prognosis evaluation. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 667 patients with ACLF who were hospitalized and treated in our hospital from January 2009 to December 2014, and according to the presence or absence of SBP, they were divided into ACLF group(n=232) and ACLF-SBP group(n=435). The general information, laboratory markers, and incidence of complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data between groups, and the Mann-WhitneyUtest was used for non-normally distributed continuous data between groups; the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a logistic regression analysis was used to identify independent risk factors for ACLF complicated by SBP. Results The comparison of laboratory markers and comorbidities showed that there were significant differences between the two groups in albumin (Alb) (t=-4.110,P<0.001), alanine aminotransferase (U=-6.653,P<0.001), aspartate aminotransferase (t=-8.045,P<0.001), blood sodium (t=-2.879,P=0.006), prothrombin time activity (t=-2.140,P=0.037), international normalized ratio (t=1.453,P=0.042), hemoglobin (t=-3.446,P=0.001), upper gastrointestinal bleeding (χ2=48.252,P=0.002), hepatorenal syndrome (χ2=16.244,P=0.031), and pulmonary infection (χ2=13.564,P<0.001). The multivariate logistic regression analysis showed that there were significant differences in Alb(OR=1.119,95%CI:1.052～1.189), platelet count (PLT)(OR=1.035,95%CI:0.755～1.084), upper gastrointestinal bleeding(OR=1.117,95%CI:0.072～1.135), and pulmonary infection(OR=2.275,95%CI:0.978～5.292) (P=0.002,0.038,0.022, and 0.036). Conclusion In the treatment of ACLF patients, risk factors including low Alb, low PLT, upper gastrointestinal bleeding, and pulmonary infection should be prevented, and early diagnosis and intervention of these risk factors helps to reduce the incidence of SBP.

liver failure; peritonitis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.024

2016-11-16；

2016-12-12。

“十二五”国家重大科技专项(2012ZX10005-005)；
福州市科技计划项目(2013-S-125-7)

刘政芳(1972-)，女，副主任医师，主要从事肝脏疾病临床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0719-04