王丰姣， 柳明江， 吴瑞红， 牛俊奇

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科; b.肝胆胰外科， 长春 130021 )

论著/其他

肝性脑病患者短期预后的相关危险因素分析

王丰姣a， 柳明江b， 吴瑞红a， 牛俊奇a

(吉林大学第一医院 a.肝胆胰内科; b.肝胆胰外科， 长春 130021 )

目的 探讨肝性脑病(HE)患者短期预后相关的危险因素。方法 回顾性分析2013年1月-2015年12月于吉林大学第一医院住院治疗的316例HE患者的临床资料，根据预后分为生存组(n=229)与死亡组(n=87)。将患者基础资料及生化指标进行单因素及多因素分析，筛选影响HE预后的危险因素。计量资料2组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验，计数资料2组间比较采用χ2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量进一步行多因素logistic 回归分析。结果 316例患者的男女比例为1.72∶1，45岁及以上患者269例(85.13%)。单因素分析结果显示年龄、合并原发性肝癌、HE分期、WBC、中性粒细胞、Hb、PLT、国际标准化比值、PT 、PTA、 尿素氮、肌酐、血清钠、血清钾、 ALT、 AST、 GGT、Alb、IBil、 TBil、前白蛋白在2组之间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示合并原发性肝癌[比值比(OR)=3.278,95%可信区间(95%CI):1.494～7.194,P=0.003]、HE分期(OR=2.402,95%CI:1.711～3.372,P<0.001)、PTA(OR=0.969,95%CI:0.951～0.988,P=0.001)、血清钠(OR=0.956,95%CI:0.922～0.992,P=0.018)、TBil(OR=1.004,95%CI:1.003～1.006,P<0.001)是影响HE患者预后的独立危险因素。结论 合并原发性肝癌、HE 高分期、低血钠、PTA降低、TBil升高是影响 HE 预后的独立危险因素，据此建立的方程对临床有一定参考价值。

肝性脑病； 预后； 危险因素

肝性脑病(HE)主要发生于门静脉高压症患者。研究[1]表明发生HE后患者的1年生存率为42%,3年生存率为23%。在等待肝移植的患者中，合并严重HE(3～4级)的患者与无HE患者相比，其90 d的病死率显著升高[风险比(HR)=1.6][2], 在HE发生、发展的过程中，影响预后的因素较多,及时干预可改善预后。本研究分析了影响HE患者预后的相关危险因素，为临床诊断治疗提供了一定的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月-2015年12月于本院住院治疗的肝性脑病患者316例，HE的诊断及分期标准符合中国肝性脑病诊治共识意见(2013 年，重庆)[3]。排除精神疾病、中毒性脑病、其他代谢性脑病、颅内病变等疾病。按照发病后30 d内的生存情况分为生存组(n=229)和死亡组(n=87)。生存组：患者复醒，精神、神经症状消失或减轻，通过随访或再次住院记录证明患者生存。 死亡组：患者住院期间死亡，或未复醒，精神、神经症状未消失或未减轻，生命体征不平稳，家属放弃治疗，随访证明患者死亡。

1.2 研究方法 回顾性分析纳入患者的基础临床资料及临床检测指标。基础临床资料包括性别，年龄，合并感染、高血压、糖尿病、原发性肝癌、消化道出血及HE分期等情况；临床检测指标包括WBC、中性粒细胞计数、PLT、Hb、AST、ALT、GGT、ALP、Alb、前白蛋白(PALB)、TBil、IBil、PT、PTA、国际标准化比值(INR)、肾功能、电解质等。

2 结果

2.1 一般资料 316例HE患者中男200例(63.3%)，女116例(36.7%)，男∶女为1.72∶1。年龄15～81岁，平均(56.72±12.16)岁，以中老年为主，45岁及以上患者269例(85.13%)。合并感染125例(39.6%)，合并肝脏恶性肿瘤74例(23.4%)，合并消化道出血81例(25.6%)，合并高血压52例(16.5%)，合并糖尿病56例(17.7%)。HE分期Ⅰ期74例(23.4%)、Ⅱ期124例(39.2%)、Ⅲ期60例(19.0%)、Ⅳ期58例(18.4%)。2.2 HE的病因分析 316例HE患者中乙型肝炎肝硬化80例(25.32%)，隐源性肝硬化62例(19.62%)，乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌40例(12.66%)，酒精性肝硬化29例(9.18%)，丙型肝炎肝硬化22例(6.96%)，自身免疫性肝硬化17例(5.38%)，重症乙型肝炎15例(4.75%)，隐源性肝硬化合并原发性肝癌12例(3.80%)，丙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌12例(3.80%)，不明原因肝衰竭10例(3.16%),自身免疫性肝硬化合并原发性肝癌5例(1.58%)，酒精性合并病毒性肝硬化4例(1.27%),急性乙型肝炎2例(0.63%)，酒精性肝硬化合并原发性肝癌2例(0.63%)，乙型肝炎合并原发性肝癌2例(0.63%)，HBV、HCV重叠感染型肝硬化1例(0.32%)，HBV、HCV重叠感染型肝硬化合并原发性肝癌1例(0.32%)。

2.3 单因素分析 单因素分析结果显示年龄、合并原发性肝癌、HE分期、WBC、中性粒细胞计数、Hb、PLT、INR、PT、PTA、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、Na+、K+、ALT、AST、GGT、Alb、IBil、TBil、PALB在生存组与死亡组之间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。2组患者的基础临床指标见表1,血清学指标比较见表2。

表1 HE患者的基础临床指标

表2 HE患者的血清学指标[M(P25～P75)]

2.3 多因素logistic 回归分析 将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素logistic 回归分析，结果显示合并原发性肝癌、HE分期、PTA、血清钠、TBil为影响HE预后的独立危险因素(P值均<0.05)(表3)。

表3 非条件logistic 多因素回归分析

根据以上危险因素建立回归方程：

其中X1为合并原发性肝癌；X2为HE的分期，取值1～4；X3为PTA；X4为Na+；X5为TBil。受试者工作特征曲线分析显示，该模型预测死亡的曲线下面积是0.877(95%CI：0.834～0.921，P<0.001)。采用约登指数方法推算出最佳P值，阈值为0.3417，对应预测死亡的敏感度为74.7%，特异度为88.2%。

3 讨论

HE是终末期肝病患者主要死亡原因之一。基于我国乙型肝炎较高的流行率，本研究中HBV感染者141例(44.62%)，乙型肝炎肝硬化80例(25.32%)。此外原发性肝癌74例(23.42%)，所占比例较高，且预后较差。男性发病率高于女性。而男女病死率接近，与玉艳红等[4]、崔燕平等[4]报道一致。

本研究发现合并原发性肝癌、血钠降低、HE分期、高胆红素、PTA降低为预后的独立危险因素。一项纳入了276例原发性肝癌的回顾性研究[6]显示，约18%的肝细胞癌患者诊断时即存在HE。HE的发生增加了疾病的严重程度，预后较差。随血钠浓度降低，HE患者的死亡风险增加。低钠血症导致星形胶质细胞发生氧化应激与氮化应激反应，使神经细胞受损及功能障碍，血脑屏障通透性增加，出现脑水肿[7]，加深HE的程度[8-9]。Kim等[7]研究表明, 即使校正了MELD评分，血清钠浓度降低仍增加了等待肝移植患者的死亡风险。HE分期与其预后有关，级别越高其预后越差，与Cordoba等[10]报道一致。HE分期越高，患者的神经精神异常程度越高，昏迷越深，患者复醒的概率越低，因而预后越差。血清胆红素水平作为预后的独立预测因素，与Udayakumar等[11]报道一致，胆红素升高提示肝脏代谢功能障碍，肝功能减退时，对胆红素摄取、结合和排泄功能均发生障碍，从而导致黄疸的发生。胆红素越高提示肝功能受损越重，预后越差。PTA为反映机体凝血功能的指标，可反映肝脏的储备功能，PTA越低，凝血功能越差，肝脏的合成与储备功能越差。本研究中PTA越低，HE预后越差，与玉艳红等[4]报道一致。

消化道出血是引起HE的重要诱因，但本研究中其与HE的短期预后并无相关性，考虑消化道出血虽可引起血氨的产生与吸收增加，但随着各种止血方式的改进以及及时清洁灌肠、乳果糖、各种肠道益生菌等的规范应用，降低了其对HE预后的影响。本研究中死亡组患者Hb水平高于生存组，Sharma等[12]研究也提示大量输血增加了HE的发生率，对于HE的临床治疗有一定的指导意义。终末期肝病患者常发生细菌感染，最常见的是自发性细菌性腹膜炎、尿路感染，其次为呼吸道感染、菌血症[13-14]。曾有报道[15]细菌感染可导致住院时间延长和肝硬化患者病死率增加。本研究中HE患者细菌感染的发生率为39.6%，与Fernández等[16]报道相近，但其在2组之间无明显的差异，考虑可能与本研究中细菌感染较轻，尚未发展至炎症反应综合征及样本量有限有关。

虽然肝病患者尤其是肝硬化患者的生存时间较前增加，但HE作为主要并发症[2]依旧是终末期肝病自然进程中的一个重要事件,是肝病患者的主要死亡原因之一。本研究中关于HE预后的危险因素及建立的HE预测模型，对于临床医师有一定的参考价值。HE的治疗强调在治疗原发病同时，针对其预后的危险因素应积极防治，加强对早期肝癌的筛查及诊治。在HE早期应积极干预，防止昏迷加重。同时应密切监测患者血钠、胆红素、凝血等血清指标，并给予积极纠正。

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引证本文：WANG FJ, LIU MJ, WU RH, et al. A multivariate logistic regression analysis of short-term prognosis of patients with hepatic encephalopathy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 711-714. (in Chinese) 王丰姣, 柳明江, 吴瑞红, 等. 肝性脑病患者短期预后的相关危险因素分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 711-714.

(本文编辑：刘晓红)

A multivariate logistic regression analysis of short-term prognosis of patients with hepatic encephalopathy

WANGFengjiao,LIUMingjiang,WURuihong,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To investigate the risk factors for poor short-term prognosis of patients with hepatic encephalopathy (HE). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 316 patients with HE who were hospitalized and treated in The First Hospital of Jilin University from January 2013 to December 2015, and according to their prognosis, they were divided into survival group (229 patients) and death group (87 patients). The univariate and multivariate analyses were performed for their general data and biochemical parameters to screen out the risk factors for poor prognosis of HE. Thet-test or Mann-WhitneyUtest was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The multivariate logistic regression analysis was performed for the variables with statistical significance identified in the univariate analysis. Results All the patients were followed up for 30 days, and 87 patients died, resulting in a mortality rate of 27.5%. The male/female ratio was 1.72∶1, and 269 patients (85.13%) were aged ≥45 years. The univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in age, a combination of primary liver cancer, HE stage, white blood cell count, neutrophil count, hemoglobin, platelet count, international normalized ratio, prothrombin time, prothrombin time activity (PTA), blood urea nitrogen, creatinine, serum sodium, serum potassium, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, gamma-glutamyl transpeptidase, albumin, indirect bilirubin, total bilirubin (TBil), and prealbumin (allP<0.05). The multivariate analysis showed that a combination of primary liver cancer (OR=3.278, 95%CI:1.494-7.194,P=0.003), HE stage (OR=2.402, 95%CI:1.711-3.372,P<0.001), PTA (OR=0.969, 95%CI:0.951-0.988,P=0.001), serum sodium (OR=0.956, 95%CI:0.922-0.992,P=0.018), and TBil (OR=1.004, 95%CI:1.003-1.006,P<0.001) were independent risk factors for the prognosis of patients with HE. Conclusion A combination of primary liver cancer, advanced HE stage, low serum sodium, low PTA, and increased TBil are independent risk factors for poor prognosis of HE, and the equation based on these indices has a certain reference value in clinical practice.

hepatic encephalopathy; prognosis; risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.022

2017-01-16；

2017-02-03。

王丰姣(1990-)，女，主要从事肝胆胰疾病的诊断及治疗研究。

牛俊奇，电子信箱：junqiniu@aliyun.com。

R575

A

1001-5256(2017)04-0711-04