张建东　叶晓星　肖海

摘要：目的 探讨膀胱外周性原始神经外胚层肿瘤的临床病理特征、诊断及鉴别诊断，以提高对该病的认识。方法 回顾性分析我院收治的1例膀胱外周性原始神经外胚层肿瘤患者的临床资料，并复习相关文献。结果 患者以肉眼血尿为主要症状。CT检查示膀胱右侧壁内见不规则软组织肿块影。镜下观察肿瘤组织由较一致的小圆细胞组成，瘤细胞呈片状、条索状或巢状分布，核深染，呈圆形或卵圆形，核仁不明显，可见较多量核分裂像，胞质少，可见Homer-Wright菊形团。免疫组化：肿瘤细胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim阳性，Ki-67阳性率约40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100。结论 膀胱外周性原始神经外胚层肿瘤是一种高度恶性肿瘤，罕见，临床表现缺乏特异性，组织学特点和免疫组化标记物是诊断该病的主要依据，需与骨外Ewing肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤等相鉴别。手术切除联合化疗和放疗的综合治疗方案是其最有效的治疗方法，术后应密切随访。

关键词：膀胱肿瘤；外周性原始神经外胚层肿瘤；病理特征

外周性原始神经外胚层肿瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）由Stout于1918年对其形态特征做了首次描述，1973年由Hart和Earle首次正式命名，1993年WHO正式将其确定为pPNET，发生在膀胱十分罕见。 现将我院收治的1例原发性膀胱胱外周性原始神经外胚层肿瘤，结合文献对该病的临床表现、病理特征、诊断、治疗及预后进行讨论，报告如下。

1临床资料

患者，男性，78岁。因发现肉眼血尿半月余入院。CT扫描示：膀胱右侧壁内见不规则软组织肿块影，大小约60 mm×30 mm，向膀胱内突出，向下与前列腺紧邻；前列腺大小、形态正常，边缘欠光整，周围见点状高密度影；盆腔内未见积液及肿大淋巴结。诊断：①膀胱占位，考虑为癌可能；②前列腺钙化。2012年10月30日在腰硬麻下行经尿道膀胱肿瘤诊断性电切术。术中见膀胱侧壁轻度小梁增生，膀胱右侧壁输尿管开口区域附近见一约4cm×3cm的菜花状带蒂新生物，基底宽，切取部分肿瘤组织送病理检查。于2012年11月7日在全麻下行腹腔镜根治性膀胱切除+回肠代膀胱术。病理检查示：镜下由比较一致的小圆细胞组成，瘤细胞呈片状、条索状或巢状分布，核深染，呈圆形或卵圆形，核仁不明显，可见较多量核分裂像，胞质少，细胞界限不清，部分区域瘤细胞胞浆透亮，可见Homer-Wright菊形团或菊形团排列趋势。免疫组化检查：肿瘤细胞CD99、SYN、CGA、NSE、Vim阳性，Ki-67阳性率约40%，CK、EMA、CK19、LCA、CD20、CD3、MyoD-1、Myogenin、Desmin、S-100均为阴性。病理诊断：（膀胱）外周性原始神经外胚层肿瘤（pPNET）。

2讨论

2.1组织来源和分类 原始神经外胚层肿瘤（Primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一种起源于自主神经系统外的神经峭胚胎残余的少见恶性肿瘤。根据发病部位可分为中枢性原始神经外胚层肿瘤（Central Primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周性原始神经外胚层肿瘤（peripheral Primitive neuroectodermal tumor，pPNET）两大类型[1]。

2.2临床表现 外周性原始神经外胚层肿瘤多见于儿童和青少年，男性略多于女性。外周性原始神经外胚层肿瘤可发生于全身任何部位，其中以軀干及周围软组织多见，包括胸壁、脊柱旁、四肢、腹膜后等部位，亦有发生于肺、子宫、卵巢、肾、肾上腺、胰腺、胆囊、睾丸、前列腺等实质脏器以及会阴、皮肤等少见部位的报道[2-3]。主要临床表现包括生长迅速的肿块、肿块引起的压迫症状。本例患者外周性原始神经外胚层肿瘤发生于膀胱，非常罕见。

2.3病理学特征 发生于膀胱的外周性原始神经外胚层肿瘤在病理组织学上与其他部位发生的外周性原始神经外胚层肿瘤形态一致。大体上多表现为多结节状，切面灰白或灰红色，鱼肉样，质软或质韧，体积大者常伴有出血或坏死。镜下肿瘤由排列成实片状、小叶状、条索状、小梁状或束状的小圆细胞组成，细胞大小较一致，细胞核深染，核分裂像易见，可见小核仁，胞质少，可见Homer-Wright假菊形団结构，轴心为神经微纤维物质[4]。少数病例可伴有梭形细胞成分。肿瘤内部可见坏死、囊性变、出血等改变。免疫组化标记显示瘤细胞伴有神经元或神经胶质细胞的分化。肿瘤细胞表达NSE、CD99、Vim等，并不同程度表达SYN、S-100蛋白、NF和CGA等，其中NSE的阳性表达对诊断外周性原始神经外胚层肿瘤具有较高的特异性。由于外周性原始神经外胚层肿瘤与Ewing肉瘤有相同的细胞形态学特征和t（11；22）（q24；q12） 或t（21；22）（q22；q12）染色体异位故将其归为Ewing/pPNET家族，两者的神经分化程度有本质的区别，外周性原始神经外胚层肿瘤至少表达2种以上的神经分化抗原，而Ewing肉瘤则基本不表达[5]。细胞遗传学对于诊断外周性原始神经外胚层肿瘤具有重要的意义，应用Fish和RT-PCR技术，可以检测到85%的Ewing/pPNET表现为染色体t（11；22）（q24；q12）的易位和Ewing/FL1融合基因[6]。本例患者虽未行分子遗传学检查，根据肿瘤病理组织学特征，结合免疫组化指标诊断为外周性原始神经外胚层肿瘤。

2.4影像学表现 影像学上外周性原始神经外胚层肿瘤通常表现为软组织肿块和骨质破坏。发生在软组织的外周性原始神经外胚层肿瘤，CT表现为局部占位并侵犯周围邻近组织，由于肿瘤有丰富的血供，增强后明显强化，肿块内可见程度不一的坏死灶。CT和MRI均表现为病灶内密度和信号不均匀；若疾病累及骨骼，CT表现为溶骨性骨质破坏和局部低密度肿块，增强后不均匀强化，边缘欠清[7]。本例表现为膀胱的软组织肿块影。

2.5诊断和鉴别诊断 外周性原始神经外胚层肿瘤的确诊需依靠病理学观察、免疫组织化学染色、镜检瘤细胞内是否含神经内分泌颗粒及糖原颗粒[8]，必要时行细胞遗传学检查Ews/FIL融合基因[9]。外周性原始神经外胚层肿瘤是一种少见的发生于软组织的小圆细胞肿瘤，在形态上与软组织和骨的Ewing肉瘤、其他小圆细胞肿瘤难以鉴别，病理组织学形态、免疫组化、细胞遗传学和电镜检查有助于与其他小圆细胞肿瘤鉴别 [10-11]。膀胱的外周性原始神经外胚层肿瘤需要与发生于膀胱的骨外Ewing肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、淋巴瘤等肿瘤相鉴别。①骨外Ewing肉瘤：骨外Ewing肉瘤和外周性原始神经外胚层肿瘤的形态学上相似，多数学者在临床诊断中常采用EWS/pPNET家族的名称。发病部位没有明显区别，骨外Ewing肉瘤很少发生于40岁以上患者，而外周性原始神经外胚层肿瘤可发生在40岁以上。骨外Ewing肉瘤瘤细胞多为规则的圆形，核仁不明显，染色质细腻，可见PAS染色阳性的小空泡。外周性原始神经外胚层肿瘤瘤细胞多小而不规则，核染色更深，可见小核仁，胞质稀少。外周性原始神经外胚层肿瘤常可见Homer-Wright菊形团结构，而骨外Ewing肉瘤较少见菊形团结构。免疫表型骨外Ewing肉瘤表达CD99和Vim，外周性原始神经外胚层肿瘤除了表达CD99和Vim外，还常表达多种神经内分泌标志。②胚胎性横纹肌肉瘤：胚胎性横纹肌肉瘤多发生于10岁以下，发生于成人者罕见。肿瘤由原始小圆形细胞核不同分化阶段的横纹肌母细胞构成，细胞异型性明显，核分裂像明显。免疫组化瘤细胞表达Des、Myoglobin、Myogenin、Vim 等。③淋巴瘤：瘤细胞表达LCA以及B细胞或T细胞等标记，不表达CD99、NSE、S-100、SYN等可与之鉴别。

2.5治疗及预后 膀胱外周性原始神经外胚层肿瘤恶性程度高，预后差。目前认为外周性原始神经外胚层肿瘤最有效的治疗方法是手术切除联合化疗和放疗的综合治疗方案。综合治疗患者预后明显好于单纯手术者，尤其手术联合放疗时具有更大的生存优势，有些甚至可以达到长期无瘤生存[12]。

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编辑/雷华