吕莎　许晓晓

摘要：目的 通过宫腹腔镜检查比较药流与人流术后引起女性生殖系统炎性粘连的严重程度。方法 将413例于我院行宫腹腔镜手术的不孕病人分为人流组、药流组和对照组，根据术中情况对盆腔粘连和宫腔粘连细化评分并分析比较。结果 人流组与药流组盆腔粘连发病率均高于对照组（P<0.005），两者之间无明显差异（P>0.05），但药流后盆腔粘连严重程度大于人流组（P<0.01）；人流组宫腔粘连发病率高于对照组（P<0.05），药流组宫腔粘连发病率介于两者之间。结论 根据宫腹腔镜术中所见，药流较人流手术更易引起严重的盆腔粘连。

关键词：药流；人流；盆腔粘连；宫腔粘连；不孕症

Comparative Analysis of Infertility Patients with Hysteroscopy Laparoscopy after Abortion and Medical Abortion

LV Sha，XU Xiao-xiao

（Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of Guizhou Medical University，Guiyang 550004，Guizhou，China）

Abstract：Objective To compare medical abortion and hysteroscopy laparoscopy after abortion caused by the severity of inflammatory adhesion of the female reproductive system.Methods 413 cases of infertility patients by hysteroscopy and laparoscopy surgery in our hospital were divided into abortion group，drug group and control group，according to the situation in operation of pelvic adhesions and uterine adhesions were compared.Results The scores of refinement the incidence of abortion group and abortion group pelvic adhesion rate were higher than the control group（P<0.005），no significant difference between the two（P>0.05），but the severity of pelvic adhesions after medical abortion than abortion group（P<0.01）；the incidence of intrauterine adhesion induced abortion group is higher than that of control group（P<0.05），medical abortion group the incidence of intrauterine adhesions between them.Conclusion According to the findings of laparoscopy surgery，medical abortion is abortion caused more serious pelvic adhesions.

Key words：Medical abortion；Abortion；Pelvic adhesion；Intrauterine adhesions；Infertility

盆腔炎性粘連是盆腔炎性疾病后遗症的主要表现，体现为女性内生殖器官包括子宫、输卵管、卵巢局部组织破坏、与周围组织器官广泛粘连、增生及瘢痕形成，最常受累、破坏最重的通常为输卵管，可表现为输卵管阻塞、积水、输卵管卵巢囊肿等，引起不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛以及反复发作的盆腔炎性疾病等。人流手术操作及药流引起阴道出血时间较长等均可能导致病原体上行感染，引起盆腔炎性疾病、甚至迁延发展为盆腔炎性疾病后遗症[1]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取413例2013年6月～2016年6月在我院实施宫腹腔镜手术治疗的继发和原发不孕患者，均符合不孕症诊断标准[2]，年龄21～45岁，平均年龄33岁，不孕病程1～13年，平均4.9年，所有患者排除宫腹腔镜手术禁忌，术前排除生殖道畸形、内分泌问题、自身免疫疾病和男方精液异常等因素引起的不孕，根据病史：有1～3次药流史（无人流或活产史）的患者为药流组（138例）、有1～3次人流史（无药流或活产史）的患者为人流组（162例）和对照组（原发不孕组、113例）。药流组患者妊娠天数为39～56 d，平均45.32 d，服药后阴道流血时间为5～42 d，平均（11.35±3.42）d，其中48例患者因药流不全而行清宫术。人流组患者妊娠大小为40～90 d，平均57.45 d，术后阴道流血时间为3～14 d，平均（6.54±2.73）d，其中36例患者因人流不全再次清宫。

1.2设备 奥林巴斯二氧化碳气腹腹腔镜设备：气腹压力11～12 mmHg。奥林巴斯宫腔镜系统：膨宫介质为5%葡萄糖注射液，膨宫压力80～120 mm，流速150～180 ml/min。

1.3方法 常规术前准备，于月经来潮第6～8 d在全麻下行宫腹腔镜联合检查术。由于目前我国无统一的盆腔粘连评分标准，参考美国生育学会改良评分标准（mAFS）和国内外盆腔粘连相关研究[3-5]，根据术中探查情况，本研究从以下几个方面观察描述并进行评分：①双侧卵巢、输卵管粘连范围、性质及粘连部位；②输卵管伞端形态是否正常、伞端是否闭锁；③子宫前后壁、子宫直肠陷凹及膀胱子宫返折腹膜有无粘连。根据盆腔粘连细化评分，将各项指标评分相加，分为轻、中、重度；行宫腔镜检查，根据中国宫腔粘连诊断分级评分标准，分为轻、中、重度[6]。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行分析处理，文中涉及计数数据行χ2检验及Spearman秩相关分析，P<0.05位差异具有统计学意义。

2 结果

2.1依照盆腔粘连细化评分，162例人流组患者中，38例（23.46%）无盆腔粘连或仅见轻度盆腔充血，124例（76.54%）见不同程度的盆腔粘连；138例药流组患者中，27例（19.57%）无盆腔粘连或仅见轻度盆腔充血，111例（80.43%）见不同程度的盆腔粘连；113例对照组（原发不孕组）中，51例（45.13%）无盆腔粘连或仅见轻度盆腔充血，62例（54.87%）见盆腔粘连。人流组与药流组盆腔粘连的发病率均明显高于对照组（P<0.005），人流组轻度粘连发病率高于对照组（P<0.01），中、重度粘连与对照组无明显差异，药流组重度粘连发病率显著高于对照组（P<0.005），轻、中度粘连与对照组无明显差异；人流组与药流组相比，盆腔粘连发病率无明显差异，但药流组重度盆腔粘连明显多于人流组（P<0.01），见表1。

2.2依照宫腔粘连诊断分级评分标准，人流组中51例（31.48%）为正常宫腔形态，45例（27.78%）见子宫内膜炎（无粘连），66例（40.74%）见不同程度的宫腔粘连。药流组中49例（35.51%）为正常宫腔形态，39例（28.26%）仅见子宫内膜炎，50例（36.23%）见宫腔粘连。对照组中48例（42.48%）为正常宫腔形态，32例（19.75%）仅见子宫内膜炎，33例（29.20%）见宫腔粘连。人流组宫腔粘连发病率高于对照组（P<0.05），但与药流组相比无统计学差异；药流组宫腔粘连发病率与对照组之间差异无统计学意义。各组的宫腔粘连病例中严重程度分类无明显差异，见表2。

2.3药流组术后流血时间（11.35±3.42）d较人流组（6.54±2.73）d明显延长，药流不全再次清宫发生率（34.78%）较人流不全再次清宫发生率（22.22%）明显更高（P<0.025），见表3。

2.4另外，对照组中16例（14.16%）确诊盆腔结核导致盆腔粘连/宫腔粘连，25例（22.12%）宫腔分泌物培养检出致病菌，28例（24.78%）术中发现卵巢功能减退、多囊卵巢或输卵管发育不良（如伞端高举）等，35例（30.97%）生殖系统外观未见明显异常。对出院后的患者进行电话随访，可以看出自然受孕者大多集中在盆腔及宫腔粘连程度较轻的那一部分，但重度盆腔及宫腔粘连，也有通过辅助生殖技术妊娠者。

3 讨论

随着社会文明的进步发展，越来越多的女性因个人原因或社会原因选择孕早期终止妊娠，大到一线城市三甲医院，小到乡村基层计生站，都普遍开展药流及人流手术。很多女性因看起来“无痛”、“不用动刀”、“在家就可以完成”而选择药流，然而流产后不孕的患者也逐年增多，这说明，无论哪种流产方式，对女性生殖健康都可能造成不良影响，需要慎重对待。宫腹腔镜联合手术是诊治不孕症的直观、安全、有效的方法，可对患者的生殖系统做详细的全面评估和处理。本研究为初步探究两种人为流产方式的优缺点，使用宫腹腔镜对患者生殖系统粘连情况进行细化评估，进行数据分析，认为两者均致盆腔粘连，药流后重度粘连发生率明显多于人流组，说明药流对盆腔的影响更严重，有研究显示药物流产后较人工流产后更易发生输卵管梗阻[7]；人流组宫腔粘连多于对照组，药流组与二者比较均无统计学差异。

生殖系统炎症和流产手术引起生殖系统感染和粘连是不孕症的重要病因[1]，药流手术对于盆腔影响程度明显高于人流，原因在于：药流阴道流血时间长（通常大于1 w）、胚胎组织排出慢甚至残留宫腔，患者缺乏健康知识，过早性生活，有的认为流血是正常现象，有时流血超过一月以上才返院就诊，最终需行清宫手术来清除宫腔残留，又再次增加感染机会，因此造成感染的风险极大[8]；人流手术也可引起盆腔及宫腔粘连，但可以通过严格手术操作规范和合理使用抗生素尽量控制和减小感染风险，尤其无痛可视人流，在患者无痛状态下在超声引导下一次操作完成，术中出血少，并发症如人流不全、漏吸、宫腔粘连等发生率降低[9]，避免长时间的流血及反复的宫腔操作，减少感染机会，有利于保护生育功能。如需早期终止妊娠，行可视无痛人流手术更为安全可靠。

虽然二者均引起盆腔及宫腔粘连，但药流对盆腔影响程度高于人流。我们提倡合理避孕，如需早期终止妊娠，建议行无痛可视人流手术，并规范使用抗生素预防感染。

参考文献：

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[8]刘艳香，刘秋香.药物流产术后继发不孕的临床分析[J].中国当代医药，2013，20（6）：192-193.

[9]李建芳.全程阴道超声引导下无痛人工流产术100例临床分析[J].医学信息，2014（16）：604.编辑/杨倩