医护一体化管理在气管插管呼吸机治疗患者中的应用

2017-04-19董学敏王斐

护士进修杂志 2017年4期

关键词：胃管医护插管

董学敏王斐

(解放军总医院呼吸内科，北京 100004)

医护一体化管理在气管插管呼吸机治疗患者中的应用

董学敏王斐

(解放军总医院呼吸内科，北京 100004)

目的探讨医护一体化管理在气管插管呼吸机治疗过程中，气道管理及皮肤护理中的应用效果。方法选取2015年1月-2016年1月收治的68例经鼻气管插管患者为观察组，2013年12月-2014年11月收治的51例经鼻气管插管患者为对照组，观察组采用医护一体化管理方法，对照组采用传统的管理方法。分析两种管理方法下应用呼吸机治疗患者经过气道管理后并发症的发生率及患者皮肤淹红、湿疹、肛周溃疡、意外损伤的发生率。结果观察组患者并发症发生率，皮肤淹红、湿疹、肛周溃疡、意外损伤的发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论医护一体化管理方法，降低了经鼻气管插管呼吸机治疗的并发症，保护了患者的皮肤，提高了患者的满意度。

医护一体化管理；气管插管；并发症；皮肤管理

Integrated management of medical care; Tracheal intubation; Complications; Skin management

气管插管是呼吸衰竭患者重要的抢救措施之一，但由于气管插管下呼吸道与外界直接相通，失去了上呼吸道对气体加温、湿化、过滤的作用。同时，插管病人病情变化快，护理不当容易引起肺部感染、肺不张等并发症，更严重者甚至危及生命[1]。加之气管插管患者长期卧床，一旦皮肤破损，不仅给患者增加痛苦和经济负担，还会进一步向周围的皮肤组织扩散，严重者会有生命危险。为预防插管病人并发症发生和皮肤损伤，我科改进了管理方法，对经鼻气管插管患者实施医护一体化管理，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将2015年1月-2016年1月收治的68例经鼻气管插管患者为观察组，其中男性38例，女性30例，年龄55～92岁，I型呼吸衰竭28例，II型呼吸衰竭40例。机械通气时间5d～12个月。将2013年12月-2014年11月收治的51例经鼻气管插管患者为对照组，其中男性28例，女性23例，年龄45～82岁，I型呼吸衰竭15例，II型呼吸衰竭36例, 机械通气时间5d～8个月。所有患者均意识清楚，配合治疗，住监护室。意识不清，不配合治疗者不纳入研究。两组患者性别、年龄、病种、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法对照组患者给予呼吸科基础护理、气道常规护理和皮肤护理。观察组患者在常规护理基础上采取医护一体化管理。具体方法如下。

1.2.1 成立医护一体化工作小组由护士长及主任总负责，监护室组长、医生组长为小组长，责任护士和一线临床医生共同组成一体化工作小组。每个小组分管的床位相对固定。

1.2.2 气道管理

1.2.2.1 减少气囊上方滞留物气囊上滞留物病原菌渗漏并逆行至导管腔内黏附寄殖，造成肺部感染[2]，故吸净气囊上方的滞留物十分重要。我科采用可冲洗气管插管，气囊是等张压力，不需要定时放气，每日口护前，使用气囊压力表监测气囊压力，使压力保持在2.45～2.94kPa。每次吸痰时，先吸气管插管内，再将口咽部分泌物吸净，用负压连接气囊上方的引流管，将滞留物引出。由于滞留物黏稠而很难一次性引流净，常出现滞留物引流到管路一半后停止向外引流，造成引流失败。此时可以，阻断负压再次连接，反复几次，可将滞留物引流出。如上述操作效果不佳，则阻断负压，注入5～10mL无菌生理盐水至引流管，然后连接负压，将滞留物与冲洗液一并吸出。有研究[3]表明，持续引流气管插管气囊上液，能有效减少呼吸机相关肺炎(VAP)的发生，缩短住院时间，降低病死率。

1.2.2.2 减少高污染冷凝水倒流呼吸环路内冷凝水属于高污染物，如果倾倒不及时，连接气管插管的呼吸机弯头离患者气管插管最近，所处位置最低，最容易积水，患者体位改变或躁动时，冷凝水会反流至气管插管，造成感染。气道内反流对患者气道湿化无有益作用[4]，而且有潜在的严重感染返流危险。责任护士使用一次性检查手套，吹成气球状，垫于气管插管弯头处，使局部抬高，可防止呼吸机管路内冷凝水返流入插管内。还能缓解局部压力，增加舒适度，避免管路牵拉拖拽时造成患者不适。监护室组长与医生组长每天对呼吸机弯头进行检查，护士长不定期抽查，确保措施落实到位。

1.2.2.3 按时更换胃管，降低气道逆行感染气管插管病人均留置胃管。对于插管时间长的患者，每月按时更换胃管，减少胃管上细菌与残留物逆行至气道造成感染，但插管本身可抑制吞咽活动，气管导管气囊压迫食管上段括约肌也可影响食管吞咽功能，增加了气管插管病人插胃管或更换胃管的难度，增加感染风险。更换胃管由两名责任护士完成。首先一名责任护士测量插入胃管长度，由鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离,测量好插入胃管长度后，将待更换胃管拔出至40cm，将新插胃管在同一侧鼻孔插入至所需刻度，检查胃管到位后，用手固定好新插入的胃管，另一名责任护士将待更换胃管缓慢拔出，再次确定新插胃管到位情况，使待更换胃管起到导丝引导的作用，减少感染机会及患者的痛苦。

1.2.3 皮肤管理

1.2.3.1 “尿垫疹”会阴部淹红溃疡的护理气管插管患者长期卧床，留置尿管，在床上大便，长期使用尿垫，外溢的尿液与大便会刺激皮肤，床上长期使用的中单与尿垫对皮肤也有很强的刺激作用。加之长期用药菌群失调，很多患者腹泻严重，导致会阴部及肛周大片淹红，甚至溃疡，后背、双侧腋下大片红疹。使用棉质布料代替尿垫，铺于患者躯体下，减少刺激。易出汗部位如腋窝、大腿根部使用棉布填充，吸收汗渍，保持此处皮肤干燥清洁，防止淹红作用显著。棉布每天清洗更换。每次翻身时在患者会阴部及肛周淹红处涂鞣酸软膏，外用呋喃西林粉覆盖。为肛周溃疡患者清理大便后，用碘伏消毒溃疡部，待干后，使用自粘性软聚硅酮普通型泡沫敷料,规格10cm×10cm，从中间剪开相等的两片，分别贴至患者两侧臀部溃疡处，由监护室组长与医生组长每天检查溃疡处敷料粘贴情况及是否按时更换直至溃疡痊愈。

1.2.3.2 意外皮肤破损由于病情变化患者躁动不安，出汗、肢体僵硬等，约束带摩擦局部皮肤，皮肤发红、起水泡、局部坏死，易造成“约束带伤”，监护室组长督导，所有插管患者由责任护士使用自粘性软聚硅酮普通型泡沫敷料贴与坏死处或易破损部位，进行保护和减压，外面再包裹约束带进行约束，临床医生负责检查患者末梢血运，确定约束带的松紧。监护室组长与医生组长针对潜在的危险，指导责任护士使用棉纱垫将床挡包裹，预防患者再碰伤。

1.3 观察指标

1.3.1 相关并发症 (1)肺部感染：临床肺部感染评分共10分，其指标包括体温、血白细胞、气道分泌物、氧合指数、X线胸片5项，各项总分均为2分，评分越高，病情越重[5]。(2)肺不张：诊断依据为多数患者出现不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热等表现，肺部X线、CT表现、纤支镜检查其相应部位支气管阻塞性改变[6]。(3)呼吸机相关性肺炎：诊断依据为患者机械通气时间>48h，X线胸片原有浸润阴影扩大或出现新的浸润阴影，且以下指标同时存在数量≥2个：体温38 ℃以上，血白细胞(WBC)小于4×109/L或大于10×109/L；出现脓性痰[7]。

1.3.2 气管插管呼吸机治疗患者皮肤受损 (1)淹红：皮肤潮红、疼痛、轻度肿。(2)肛周溃疡：肛周皮肤糜烂、破溃部分有脓性分泌物。(3)湿疹：皮损面积大小不等，边界不清，基底潮红，可有渗出，部分覆有结痂，慢性者皮肤有苔藓样变[8]。(4)意外损伤：皮损累及表皮层、真皮层甚至皮肤全层及深部各层组织。

1.3.3 气管插管呼吸机治疗患者护理服务满意度采用自制问卷调查表，在患者脱机拔管后，采用不记名登记的方法对患者对护理工作满意度进行评价，包含很满意、基本满意、一般、不满意四个等级，总体满意度为很满意与基本满意之和所占的比率。

1.4 统计学方法使用SPSS16.0统计软件进行统计分析，计数资料用例数、百分比进行描述，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者满意度比较见表1。

表1 两组患者满意度比较例(%)

注：χ2=21.46，P<0.01

2.2 两组患者并发症发生及皮肤受损情况的比较见表2。

表2 两组患者并发症发生及皮肤受损情况的比较例(%)

3 讨论

3.1 医护一体化气道管理减少了气管插管呼吸机治疗患者并发症的发生有研究[9]表明，口咽部分泌物、消化道反流物，积聚在气管插管气囊上方的分泌物，含大量的致病菌通过误吸及管道表面细菌生物被膜的形成等，随时可以进入下呼吸道引起感染。同时气管插管破坏了患者上呼吸道的防御功能，呼吸道细菌逆行扩散到呼吸机管道冷凝液中，与VAP的发生密切相关[10]。插管患者长期鼻饲，如果不及时更换胃管，胃管内容物及胃管上定植菌则可通过逆行感染进入下呼吸道而引起感染[11]。本研究表1结果显示，观察组患者肺部感染、肺不张、呼吸机相关性肺炎发生减少(P<0.05)。由此可见，通过医护一体化管理，责任护士在气道管理过程中严格执行各项护理操作规程及护理制度，严密观察病情，与临床一线医生共同落实，减少气囊上方滞留物，防止管道内冷凝水的返流。监护室组长与医生组长每天检查措施落实情况，同时指导责任护士为插管病人按时更换胃管。发现并发症的早期症状及时反馈医生，有利于个性化的治疗方案制定及实施，降低了感染的风险，减少并发症的发生。

3.2 医护一体化皮肤管理使气管插管呼吸机治疗患者皮肤受损发生率下降监护室气管插管病人要经常翻身、变换体位、睡气垫床、增加营养可预防褥疮的发生[12]，因此责任护士对患者的褥疮问题警惕性很高，而对患者皮肤其他问题关注甚少。同时，气管插管患者病情危重，长期卧床，皮肤缺氧很严重，加之各种理化因素刺激，淹红、肛周溃疡、湿疹、意外损伤发生易被忽视，严重皮肤受损者会导致感染发生，甚至危及生命。医护一体化通过共同负责诊护过程[13]，能及时发现患者的皮肤问题并尽早进行干预，减少了皮肤破损发生率，保护了患者的皮肤。

3.3 医护一体化管理提高了患者满意度在为气管插管上呼吸机患者实施医护一体化管理过程中，医生与护士共同负责患者治疗、护理，使患者产生被重视的感觉，同时在患者的印象中医生护士同时关注自己的病情，增强了对医护的信任感。在与患者进行交流时，插管患者主要通过打手势、床旁备写字板进行交流，以及责任护士与临床一线医生为患者进行皮肤护理时，拉近了医护患之间的距离，提高了患者的依从性，减少了气管插管呼吸机治疗并发症发生，降低了皮肤受损的发生率，减轻了患者的痛苦，增强了患者战胜疾病的信心，患者满意度提高。

综上所述，医护一体化管理应用于气管插管呼吸机治疗患者中的，减少了气管插管呼吸机治疗患者并发症及皮肤受损的发生率。但本研究仅选取了气管插管呼吸机治疗患者气道管理与皮肤管理两方面内容作为研究对象，以后仍需扩展内容，加大样本量，拓展病种，研究验证，进一步在临床上推广医护一体化管理方法。

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