石丹 李铮 叶盛 卢文文

(复旦大学护理学院，上海 200032)

群组运动预防社区老年人跌倒效果的系统评价

石丹 李铮 叶盛 卢文文

(复旦大学护理学院，上海 200032)

目的 评价群组运动预防社区老年人跌倒的效果。方法 计算机检索中外数据库中关于群组运动预防社区老年人跌倒效果的随机对照试验，由2名研究者对文献进行质量的严格评价、资料提取，对符合质量标准的文献使用RevMan 5.3软件分析及描述结局指标。结果 共纳入7项临床随机对照研究，3 608例研究对象。Meta分析结果显示群组运动能降低社区居住老人运动期间的跌倒发生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]，可未能改善其生命质量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。结论 现有证据证明群组运动有助于预防社区老年人跌倒。

群组运动； 运动锻炼； 社区老年人； 跌倒预防

欧洲跌倒预防协作网(Prevention of Falls Network Europe，ProFaNE)把跌倒定义为患者突发、不自主、非故意的体位改变而倒在地面或比初始位置更低的平面上的状态[1]。据统计，每年居住在社区的老年人中，65岁以上老年人的跌倒率达到30%，80岁以上老年人的跌倒率甚至高达50%，跌倒发生率随年龄的增长而增高[2]。平衡能力下降、下肢肌力减退、视力减弱是老年人跌倒最重要的原因[3]。每年有将近250万的老年人因跌倒而被送入急诊治疗[4]。老年人跌倒常表现为并发症多、预后差、病残率和死亡率高的特点。这不仅严重影响了患者的生活与生命质量，也给其家属及其照顾者带来了较大的负担，而且也使得医疗卫生保健成本显著增高。因此，应充分认识老年人跌倒的危害，树立预防第一的思想，实施必要的跌倒预防与干预策略。多项指南[5-6]推荐运动锻炼，能够有效减少社区老年人跌倒的发生。群组运动是运动锻炼的一种形式，其效果如何目前尚存争议。英国国家健康研究所和护理机构(NICE)有关跌倒预防2013年的指南[7]提出：目前尚没有证据表明针对社区老人的群组运动(Group Exercise)干预对预防跌倒有效。而一些高质量临床随机对照研究(RCT)[8-9]相继显示：基于群组的运动锻炼可以有效预防跌倒。所以，对于以往指南中的推荐意见是否仍然适用，本次研究将进行相关文献的系统评价，以期为社区健康教育工作提供合理化建议、为护理实践提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 检索策略 系统地检索了中英文公开发表的评价群组运动对社区老年人预防跌倒效果的随机对照试验(Randomized clinical trail，RCT)。计算机检索Cochrane图书馆、循证卫生保健国际合作中心图书馆(Joanna Briggs institute library)、PubMed、EMbase、Web of Science、中国生物医学文献数据库CBM，检索时限为建库至2016年8月。以EMBASE为例，检索策略为：

#1 accidental fall OR falls OR fallers (All Fields)

#2 residential facilities OR community OR community-dwelling (All Fields)

#3 prevention OR prevent (All Fields)

#4 older people OR aged OR elder OR elderly (All Fields)

#5 group exercise OR physical exercise OR physical exercise class OR physical training (All Fields)

#6 #1AND#2AND#3AND#4AND#5

文献检索包括4个步骤：(1)Cochrane图书馆和JBI图书馆中检索是否有相关的系统评价和临床实践指南。(2)在PubMed、EMbase、WebofScience、CBM(生物医学文献数据库)等中、英文数据库中检索相关的原始论文，并对所查寻到的论文文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。(3)运用所有相关的主题词和关键词进行所有相关数据库的检索，如果摘要初步符合纳入标准，进一步查找并阅读全文。(4)通过所检索到的论文后列出的参考文献进行进一步的检索。

1.2 文献纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入对象 60岁以上居住在社区的老年人，排除居住在医院、长期照顾机构的老年人，排除专门针对某一疾病(如糖尿病)的研究。

1.2.2 干预措施 所有的干预措施均在社区进行，干预组进行系统结构化的群组运动锻炼。

1.2.3 对照措施 主要包括未进行系统的运动锻炼、只进行常规指导。

1.2.4 结局指标 主要结局指标： (1)跌倒发生率。(2)平衡功能。 次要结局指标：生命质量，由36项健康状况调查简表(SF-36)测量。

1.2.5 纳入的研究设计 有关群组运动对社区居住老年人跌倒预防效果的RCT，包括群随机试验(Clusterrandomizedtrail，CRT)。文种限中、英文。

1.3 文献质量的评价 所有研究质量的评价均由本文的第一作者和第二作者完成，首先每人按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2008)年对随机对照试验的真实性评价标准对每一篇RCT的质量进行独立评价：(1)是否真正采用随机分组方法。(2)是否对研究对象实施了盲法。(3)是否对分组者采用了分配隐藏。(4)是否描述了失访对象的结局并将其纳入分析。(5)是否对结果测评者实施了盲法。(6)试验组与对照组在基线时是否具有可比性。(7)除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同。(8)是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评。(9)结果测评方法是否可信。(10)资料分析方法是否恰当。独立评价文献质量后，2人根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论，如果意见不统一则请第三方判定，达成共识后，形成最终纳入还是剔除该文献的决定。

1.4 资料的提取 阅读全文后进行资料提取，提取的资料内容包括研究的设计、研究的场所、样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、干预的内容、频率、强度、随访的期限、病例流失率和流失原因、病人的依从性、结局指标和结论等。

1.5 资料的分析Meta分析采用RevMan5.3软件进行。首先通过Q检验和I2检验对同类研究间的异质性进行评价，若研究间异质性较小则使用固定效应模型；若P≤0.1，I2>50%，说明研究间具有异质性，则对其异质性来源进行分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，若异质性过大并且不能判断其来源则放弃Meta分析改为描述性分析[10]。采用敏感性分析来分析检验结果的稳定性。二分类变量采用RR及其95%CI，为效果分析统计量；连续性变量采用M和95%CI，为效果分析统计量。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 通过检索最初找到研究文献179篇，其中中文9篇，英文170篇。剔除明显不符合纳入标准(如研究场所在医院、养老院)的文献128篇，通过查找全文、阅读、质量评价，排除其中非随机的临床对照试验、无对照组的临床试验以及无法判定是否是真正的RCT的文献、同一研究的亚组分析、缺少主要结局指标以及缺少研究对象基本资料的文献40篇后，最终纳入8篇RCT，为英文文献。对这8篇进行文献质量评价，剔除1篇质量较差文献，最终纳入7篇RCT[8-9，11-15]。纳入研究的一般情况，见表1，文献纳入排除具体情况，见图1。

表1 纳入研究的一般情况表

续表1 纳入研究的一般情况表

图1 文献纳入排除流程图

2.2 方法学质量评价 根据2008年JBI对RCT的评价原则，对纳入的文献进行质量评价并分等级。纳入的RCT方法学质量较好，推荐等级为A级。由于社区老年跌倒预防干预措施 多为多因素相结合，内容复杂，涉及面广，很难做到受试对象盲法，故只包括测评者单盲。其具体的评价指标和结果见表2。

表2 纳入研究的质量评价

续表2 纳入研究的质量评价

注：纳入研究中：1.是否真正随机分组；2.是否对研究对象施盲；3.是否对分配者采用了分配隐藏；4.是否描述了失访对象的结局并纳入分析；5.是否对结果测评者实施了盲法；6.干预组对照组基线是否可比；7.除了要验证的干预措施外，其他是否相同；8.是否采用统一方式对结局指标测评；9.结果测评方法是否可信；10.资料分析方法是否恰当

A：做到，质量高；B：提到，质量低；C：未做到；D：不适用

2.3 社区老年人跌倒预防的内容和方法 所纳入的7篇文献报道的7项研究详细描述了研究场所、研究设计、样本人群的特点、干预的内容和形式、干预时间和随访时间，见表1。

2.4 群组运动对社区老人的作用

2.4.1 群组运动对预防跌倒的作用 纳入的7项研究均报告了跌倒发生率，对7组群组运动方式进行深入分析发现：除了Lord等[11]研究中的群组运动侧重点在负重训练，其他6项[8-9，12-15]研究中的群组运动其实质均是肌肉力量和平衡能力的训练，且均描述了群组运动干预期间的跌倒发生率，故将这6篇文献进行Meta分析，见图2。合并后的样本量为3 044；P>0.1，I2=0%，纳入的研究间异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：群组运动能降低社区居住老人运动期间的跌倒发生率[RR=0.90(0.83，0.99)，Z=2.20，P=0.03]。研究数量有限，未进行漏斗图分析。

对Lord等[11]的研究进行描述，负重训练组比联合控制组跌倒率发生率降低22%，负重训练组跌倒发生率比基线降低31%，该研究表明负重训练这种群组运动方式可以有效降低社区居住老人跌倒发生率。

图2 群组运动对社区老年人预防跌倒作用的Meta分析

2.4.2 群组运动对平衡功能的作用 7篇文章中有4篇[8-9，11-12]对平衡功能进行了描述，因测量工具不同故进行描述性分析。ANNE等[8]用协调稳定性试验[17]对研究对象的平衡能力进行检测，发现干预组协调稳定性的测试结果优于对照组(P<0.01)。Laurence等[9]用POMI[18]和15s单腿站立平衡试验对平衡能力进行检测，结果发现群组运动并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Stephen等[11]用最大平衡范围和协调稳定性试验[17]对研究对象的平衡能力进行检测，结果发现群组运动并不能改善患者的平衡功能(P>0.05)。Shumway等[12]用伯格氏平衡量表对研究对象的平衡能力进行检测，发现干预组协调稳定性的测试结果优于对照组(P<0.01)。4篇文献得出的结论不尽相同，故群组运动是否有助于改善平衡功能需进一步研究验证。

2.4.2 群组运动对社区老人生命质量的作用 纳入的7篇文献有3篇应用SF-36对研究对象生命质量进行了评定，故将3篇文献数据进行Meta分析，见图3。合并后的样本量为791；P>0.1，I2=0%，纳入的研究间异质性小，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：群组运动未能有效改善社区老人生命质量[M=0.89(-3.05，4.84)，Z=0.44，P=0.66]。

图3 群组运动对社区老年人生命质量作用的Meta分析

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量 本次纳入的7项RCT中总体方法学质量较高。6篇文献(86%)描述了具体的随机方法和过程，4篇(57%)采用了结局评价者盲法，4篇(57%)报道分配隐藏的方法，因为大多数研究是针对社区老年人的干预，失访率较高，但都将失访人数纳入最后的结果分析中。所有研究均比较了患者的年龄、性别、跌倒史等基线资料，结果均显示干预组和对照组的基线可比(P>0.05)。

3.2 群组运动预防社区老年人跌倒的效果 社区老年人跌倒发生率较高，且随年龄的增长而日益增加，应充分认识老年人跌倒的危害，树立预防第一的思想，实施必要的跌倒预防与干预策略。就Meta分析结果而言，群组运动能降低社区老人运动期间的跌倒发生率，但未能提高患者的生命质量。

3.3 局限性和对未来研究的启示 本系统评价存在一定的局限性：(1)本次系统评价的文献均为已发表文献，缺少未发表的文献及专题学术报道等资料。(2)部分研究未采用正确的隐藏方法。(3)受原始资料的限制，无法对不同结局指标进行Meta分析，因此本次Meta分析只能提示群组运动对降低社区老年人跌倒发生率有效果，但并不能对此下定论。

综上所述，目前证据表明群组运动能降低社区老年人跌倒发生率，证据质量等级为中级。但鉴于目前关于群组运动的高质量高水平研究文献相对较少，干预时长、干预具体方式不尽相同，证据仍不充分，建议今后实施更多多中心大样本严格设计的RCT来进一步证实群体运动的效果，以及进一步统一结局评价指标，规范干预方案，为群组运动的应用提供参考依据。

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Effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults:A systematic review

Shi Dan, Li Zheng, Ye Sheng, Lu Wenwen

(NursingSchoolofFudanUniversity，Shanghai200032)

Objective To summarize and evaluate the effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults.Method Randomized controlled trials(RCTs) involving effectiveness of group exercise on preventing falls in community-living older adults were searched, and then assessed and extracted by two researchers. The outcomes were analyzed and described the by Review Manager 5.3.Result 7 RCTs involving 3608 older adults met the inclusion criteria. Meta-analysis showed that group exercise made significant differences on preventing falls in community-living older adults[RR=0.90(0.83,0.99)，Z=2.20，P=0.03].Conclusion Group exercise has effectiveness on preventing falls in community-living older adults.

Group exercise; Exercise training; Community-living older people; Falls prevention

石丹(1991-)，女，江苏泰州，硕士在读，研究方向：康复护理通信作者：李铮，E-mail：Leez@fudan．edu.cn

R473.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.009

2016-10-22)