王富良，孙向珏，蔡维未，李 骏，来芬华

2013-2016年浙江省杭州市萧山区人感染H7N9禽流感病例流行病学特征分析

王富良，孙向珏，蔡维未，李 骏，来芬华

目的 分析浙江省杭州市萧山区2013-2016年人感染H7N9禽流感病例的流行病学特征。方法 收集现住址位于萧山区的人感染H7N9禽流感确诊病例流行病学资料，通过SPSS 16.0软件，采用t检验、χ2检验、秩和检验等方法分析死亡和存活病例的流行病学特征；同时分析外环境监测结果的流行病学特征。结果 2013-2016年萧山区共确诊22例人感染H7N9禽流感病例，死亡12例(病死率54.55%)。发病集中在冬春季节，多数病例有禽类暴露史，以既往有慢性基础性疾病的老年人为主，χ2检验发现死亡组中有慢性基础性疾病的病例所占比例要高于存活组(P=0.01)；外环境监测阳性率也呈现冬春高夏秋低的季节性消长。结论 外环境监测阳性率与发病趋势基本吻合，由于外环境监测阳性率又有抬头趋势，须警惕新病例的发生，尤其是在农村地区以及职业暴露人群，也需要进一步提高基层的识别和诊治等防控能力。

人感染H7N9禽流感；流行病学特点；外环境监测

人感染H7N9禽流感作为一种新发传染病，自2013年在我国上海和江苏首先发现后，疫情主要在我国大陆地区流行，每年冬春季都有发生。中国疾病预防控制信息系统显示，2013-2016年全国累计报告人感染H7N9禽流感确诊病例889例，死亡338例，病死率38.02%。其中浙江省报告239例，死亡87例，病死率36.40%，累计报告病例数和累计死亡数居全国首位。萧山区首例人感染H7N9禽流感确诊病例发生于2013年，以后每年均有病例发生，对该地区人民群众健康影响严重。疫情形势仍然复杂、严峻，并且处于发展之中，本研究旨在通过回顾分析萧山区2013-2016年人感染H7N9禽流感确诊病例的流行病学特征和外环境监测结果等因素，为防控新一波疫情提供科学依据和技术支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源 确诊病例均来自“中国疾病预防控制信息系统”H7N9禽流感病例专报系统，报告时间为2013-2016年。外环境监测数据为2013年4月至2016年12月采集(根据浙江省统一安排，2013年仅为病例溯源，2014年按流行季进行应急监测，2015、2016年为常规监测)，外环境污染分为“场所阳性率”和“样本阳性率”，场所阳性率指的是采样的场所(主要为农贸市场、散养户、禽类养殖场等)中至少有1份样本检测结果为阳性的场所数占采样场所的总个数百分比，样本阳性率指的是采集样本中，检测样本为阳性的数量占所有样本数量的百分比。

1.2 方法

1.2.1 流行病学调查 按照《人感染H7N9禽流感防控方案(第一版)、(第二版)、(第三版)》对确诊病例进行流行病学调查，内容包括病例基本资料、发病情况、就诊经过、暴露情况、基础性疾病情况以及治疗情况等。

1.2.2 数据处理 使用Excel 2007录入数据，应用SPSS 16.0软件进行统计分析，依照变量的类型及特点，采用t检验、χ2检验、秩和检验分析死亡和存活病例的流行特征。

2 结 果

2.1 人感染H7N9禽流感疫情流行情况 萧山区自2013年3月发生首例人感染H7N9禽流感病例以来，截止2016年12月31日，累计报告确诊病例22例，死亡12例，病死率54.55%，2016年4-12月无新病例发生。疫情以散发为主，2014年1月发生一起家庭聚集性疫情，在农贸市场活禽摊位附近卖菜的父亲首先发病，7 d之后女儿也出现症状，女儿发病后3 d母亲也发病，调查结果以人传人可能性较大。对22例病例的密切接触者共195人进行医学随访，其中5人出现发热等症状，除聚集性疫情的2人经核酸检测确诊外，其余3人予以排除。

2.1.1 时间分布 该病以冬春季高发，已出现4个流行季，第一个流行季为2013年春季共6例(3月份1例，4月份5例)，第二个流行季为2013-2014年冬春季共11例(均为1月份)，第三个流行季为2014-2015年冬春季1例(4月份)，第四个流行季为2015-2016年冬春季4例(12月份1例，1月份2例，3月份1例)，2016年4-12月未发现新的病

例，见图1。

图1 2013-2016年萧山区人感染H7N9禽流感病例发病时间及外环境监测阳性结果分布情况
Fig.1 Distribution of onset time of human infection with avian influenza A(H7N9) virus and positive rate of environmental monitoring in Xiaoshan, China,2013-2016

2.1.2 地区分布 22例病例中，6例发生于城区，16例发生于农村；4个流行季中，农村病例所占百分比分别为66.67%(4/6)、72.73%(8/11)、100%(1/1)和75%(3/4)。

2.1.3 人群分布 男性12例，女性10例；年龄最小21岁，最大85岁，中位数58岁，60岁及以上病例占40.9%；职业以农民为主(11例)，占50.0%，其次为工人4例，禽类相关餐饮食品业和离退人员各2例，干部职员、个体职业和丧葬法事各1例；20例有禽类暴露史，占90.91%，其中活禽市场暴露7例(31.82%)，病家或住家附近散养禽暴露16例(72.73%)，杀白禽或冰冻禽暴露6例(27.27%)，6例有多重暴露情况(27.27%)；4个流行季中，有禽类暴露史病例所占百分比分别为83.33%(5/6)、100%(11/11)、100%(1/1)和75.00%(3/4)；16例既往有慢性基础性疾病，1例为特殊状态(孕产妇)，其余5例既往体健。

2.1.4 死亡危险因素分析 根据转归，将病例分为存活组和死亡组，通过t检验、χ2检验和秩和检验分析年龄、慢性基础性疾病及特殊状态(孕产妇)和诊疗时间等因素对转归的影响。Fisher确切概率法检验显示，与存活组相比，死亡组中患有慢性基础性疾病及特殊状态的病例比例更高，差异有统计学意义(P=0.01)，但年龄、发病到就诊时间、发病到确诊时间和发病到抗病毒治疗时间等在两组间无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 萧山区人感染H7N9禽流感病例人群特征分析

Tab.1 Characteristics analysis of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China

变量Variate例数Case(N=22)死亡组Death(N=12)存活组Survival(N=10)统计量StatisticsP值年龄(中位数(最小值-最大值))Age(M(min-max))57(21-85)58(21-85)57(23-79)t=0.360.72年龄(岁)Age(y)0.68* <601477 ≥60853性别Sex0.39* 女Male1284 男Female1046职业Occupation0.34* 农民Farmer1156 非农民non-farmer1174慢性基础性疾病Chronicdiseases0.01* 有Yes17125 没有No505禽类暴露史Exposuretothepoultry0.48* 有Yes201010 没有No220诊疗过程(天)(中位数(最小值-最大值))Diagnosisprocess(d)(M(min-max))发病到就诊onsettodiagnosis1(0-5)0.5(0-5)1.5(0-4)H=0.480.18发病到确诊onsettoconfirmation8(3-27)8.5(6-27)6.5(3-12)H=0.240.51发病到抗病毒治疗onsettoanti-virustreat-ment6(0-17)6.5(4-17)4.5(0-9)H=0.440.21

注：*使用Fisher确切概率法。Note: *Using Fisher’s Exact Test.

2.2 H7N9禽流感外环境监测情况 2013-2016年，萧山区共采集134家次场所的1 313份外环境监测标本，检出阳性场所38家次，场所阳性率28.36%，检出阳性标本104份，标本阳性率7.92%。4个流行季的场所阳性率分别为80.00%、48.00%、18.10%和36.36%，标本阳性率分别为47.06%、13.17%、3.51%和9.39%；第1个流行季未开展外环境常规监测，仅在病例发生的4月采样；第2个流行季在2014年的1-7月开展外环境监测，仅在1月采集到阳性标本，与病例出现的时间吻合；第3个流行季在2014年的12月到2015年的5月这6个月均采集到阳性标本，期间出现两个小高峰，分别为2014年的12月和2015年的4月，但病例仅发生在阳性率更高的4月；第4个流行季从2015年12月出现阳性，高峰发生在2016年1月，与病例的出现也较为吻合，见图1。

22例病例中，除首发病例因发病在外省且确诊较晚未进行外环境检测外，其余21例病例中有14例在暴露的外环境标本中检出H7N9病毒核酸阳性，占66.67%。

3 讨 论

针对2013-2016年萧山区22例人感染H7N9禽流感确诊病例的流行病学调查发现，发病集中在每年的冬春季节，尤其是1、4月份，90%以上的病例在发病前有禽类暴露史，职业多为农民，且以既往有慢性基础性疾病的老年人为主，这些特征与文献报告基本一致[1-2]；提示要继续在高危人群中加强病例监测和相关症状监测，尤其针对有禽类暴露史的发热病人。聚集性疫情的发生，提示病毒具备一定的人传人能力，这也与文献报道吻合[3-4]，因此，在发生病例后，医务人员、家属等密切接触者必须做好个人防护和健康随访，避免二代甚至三代病例的发生。

研究证明活禽市场是人感染H7N9禽流感病毒的重要来源[5-6]，为做好人感染H7N9禽流感疫情源头防控，萧山区自2014年1月21日起临时性关闭活禽交易市场，同年7月1日起永久关闭。关闭活禽交易市场后的两个流行季的发病数明显要少于前两个流行季，且城区病例所占比例也有下降趋势。除第四个流行季的1例职业暴露病例为城区病例外，后两个流行季已无其他城区病例，说明关闭活禽交易市场确实有助于疫情的防控。但农村地区未严格落实关闭活禽交易市场的防控措施，且有很多是散养的禽类，疫情有从城市向农村转移的趋势。如何有效防控职业暴露和农村地区的疫情，也是下一步工作的重点和难点。

本次研究发现，死亡组中患有慢性基础性疾病病例比例更高，提示这是死亡危险因素，而年龄和诊疗时间对疾病转归没有影响。但萧山区22例确诊病例的病死率为54.55%，高于全国38.02%和浙江省36.40%的整体水平，这可能是由于基层医疗机构对新发传染病的识别和诊治能力有限造成，提示要重视农村地区禽流感防控知识的普及，提高监测敏感性和救治能力，及早使用奥司他韦等抗病毒药物。而杭州市的研究结果显示年龄、慢性病史均为影响病例死亡的危险因素[7]，救治时间对疾病转归没有影响。分析两者存在不一致的原因，可能是由于病例数较少，缺乏代表性，也没有考虑临床表现等对转归的影响，且无法使用分层等统计手段排除各影响因素相互间的影响，需要在今后的研究中，进一步累计病例数，同时要注重临床资料的收集，进行更加客观有效的综合分析。

萧山区自2013年3月开始出现病例，4月开始进行外环境监测，从图1可以发现，病例在冬春季高发，外环境监测也呈现冬春高夏秋低的季节性消长，且病例数与场所阳性率、标本阳性率在时间分布上较为一致，与程伟等人的研究趋于一致[8]；我们也从2/3的病例所处外环境中检测出阳性标本。考虑外环境监测的代表性，如能在发病高峰期来临前增加外环境监测频次，力争覆盖所有乡镇街道，使监测结果反映全区人感染H7N9禽流感病毒污染情况，将为疫情风险评估、预警和趋势研判提供更可信的依据。从外环境监测情况看，从2016年11月开始，场所阳性率出现明显上升趋势，标本阳性率也有所上升，提示接下来发生病例的可能性很大，需提高警惕。(注：2017年1-2月萧山区报告2例人感染H7N9禽流感确诊病例。)

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Epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China, 2013-2016

WANG Fu-liang, SUN Xiang-jue, CAI Wei-wei, LI Jun, LAI Fen-hua

(XiaoshanCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou311203,China)

To analyze the epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus from 2013 to 2016 in Xiaoshan, China, we collected the epidemiological data of human A(H7N9) cases as well as the results of environmental monitoring and analyzed it by case study, descriptive epidemiological method, and statistical analysis. Results showed that a total of 22 cases were confirmed, including 12 deaths. All the cases occurred in winter and spring, and most of them had been exposed to live poultry, and with the underlying condition of chronic diseases. Chi-square test showed that the ratio of cases with chronic diseases in death group was higher (P=0.01). The environmental monitoring result showed there were distinctive seasonal differences of positive rate with peaks in winter and spring and nadirs in autumn and summer. Positive rates for the samples from external environmental monitoring were consistent with the distribution of the case onset. Due to rise of environmental monitoring positive rate, we should be alert to the occurrence of new cases, especially in rural areas where live poultry fairs still exist and among people with occupational exposure. We should further improve ability to prevent and control this disease.

human infection with avian influenza A(H7N9) virus; epidemiological characteristics; environment monitoring

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.004

萧山区疾病预防控制中心，杭州 311203

Email:13857151700@163.com

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0208-04

2017-01-23 编辑：林丹