张泽宇+张磊

摘要：目的 评价分析河南省人民医院恶性肿瘤住院患者质子泵抑制剂的应用情况，为临床用药提供参考。方法 采用回顾性调查方法，利用HIS系统分析河南省人民医院2015年1月～6月恶性肿瘤住院患者质子泵抑制剂的应用情况。结果 不合理病例医嘱为102份，占所调查病例医嘱的34.20%，禁食患者、手术患者及放化疗患者的PPI应用不合理率最高，不合理主要原因为无适应症用药和用法用量不适宜。结论 河南省人民医院恶性肿瘤患者存在过度使用PPI的情况，应该采取措施加强监管。

关键词：质子泵抑制剂；PPI；恶性肿瘤患者；处方点评

Abstract：Objective To evaluate the application of proton pump inhibitors in hospitalized patients with malignant tumor in Henan Provincial People's Hospital，and to provide reference for clinical drug use.Methods The retrospective survey method was used to analyze the application of proton pump inhibitor in Henan patients' hospital from January to June 2015 in HIS system.Results 102 cases were unreasonable cases，accounting for 34.20% of the cases，the fasting patients，surgical patients and radiotherapy and chemotherapy patients PPI application of the highest irrational rate，unreasonable main reason for the lack of medication and usage is not suitable.Conclusion There is excessive use of PPI in malignant tumor patients of Henan Provincial People 's Hospital，and measures should be taken to strengthen supervision.

Key words：Proton pump inhibitors；PPI；Patients with malignant tumor；Prescription comment

質子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor，PPI）通过选择性阻断H+/K+-ATP 酶的最后通路抑制胃酸分泌，主要用于酸相关性疾病的治疗和预防[1]。对大部分恶性肿瘤患者，PPI是必不可少的抑酸剂。然而，临床对PPI的偏爱使许多不必要的 使用消耗了大量的医保费用，造成了资源浪费，既加重患者负担，又增加用药风险[2]。河南省人民医院为省级大型三甲医院，拥有开放病床3800张，用药在本地区具有代表性。近年来，临床恶性肿瘤患者PPI的用量及费用呈逐年上升趋势，其合理应用已成为临床亟需解决的问题[3]。基于以上背景，特对河南省人民医院恶性肿瘤住院患者的PPI应用进行评价和分析，为其合理应用及管理提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床药师通过医院HIS系统随机抽取河南省人民医院2015年1月～6月使用PPI的恶性肿瘤病例298份，其中肿瘤内科118份，呼吸内科34份，妇产科32份，消化内科26份，乳腺外科22份，胃肠外科20份，血液内科18份，放疗科15份，肝胆外科13份。

1.2统计学处理 用 Excel 表格的形式导出数据，记录以下内容：①基本信息：年龄、性别、病历号、就诊科室；②临床信息：临床诊断、用药目的、高危因素、是否化疗、是否放疗、是否手术、手术名称及手术时间、是否禁食、用药时机；③药品信息：药品名称、剂量、疗程、服药间隔、服药时间、溶媒及用法；④综合判断：是否合理、理由。

1.3评价标准及评价药物 合理性评价标准为美国国家癌症综合网络发布的2015版止吐指南[4]、中国肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）[5]、中国应激性溃疡防治专家建议（2015版）[6]、中国消化性溃疡诊断和治疗规范（2013年，深圳）[7]、相应PPI的药品说明书、中国知网数据库及Pubmed的相应文献。评价药物为奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。

1.4评价内容

1.4.1适应症 预防化疗所致急性恶心呕吐：使用催吐风险为高、中、低度化疗方案的静脉化疗恶性肿瘤患者或使用催吐风险为中-高度化疗方案的口服化疗恶性肿瘤患者，且同时患有胃部疾病，或患者既往化疗曾出现严重胃部不适。

预防应激性溃疡（SU）：恶性肿瘤患者具有以下任何一个高危因素：①机械通气超过48 h；②凝血机制障碍INR>1.5，血小板<50×109/L或APTT>正常值2倍）；③原有消化道溃疡或出血病史；④各种困难复杂手术；⑤急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑥心脑血管意外；⑦严重心理应激，如过度紧张等。或同时具有以下两种危险因素：①大便隐血持续时间>3 d；②大剂量使用糖皮质激素；③合并使用非甾体抗炎药。或禁食状态持续时间>7 d。或放疗时胃肠道处于照射野之内。治疗：住院期间发生酸相关性疾病或有该病病史。

1.4.2用法用量 ①预防放化疗所致的急性恶心呕吐或预防SU：奥美拉唑40 mg，兰索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，埃索美拉唑20～40 mg，给药频次均为QD（某些特殊情况下可BID使用），其他如给药方式和溶媒等严格按照说明书规定评价。②治疗酸相关性疾病：药物剂量和给药频次可适当加大，但不应超说明书用药。

1.4.3用药时机及疗程 ①对化疗患者应化疗前30～60 min给药，化疗结束后应停止用药（某些特殊情况下可延长用药周期）。②对拟做重大手术的恶性肿瘤患者，术后有并发SU可能者，可在术前开始应用PPI。③对合并酸相关性疾病患者，应在疾病发生后开始应用PPI。④当患者高危因素解除或病情稳定可耐受肠内营养或已进食者，改为口服用药或停药。

2 结果

2.1总体情况 应用Excel对界定后的病例进行统计分析，本次共抽取298份使用PPI的恶性肿瘤病例医嘱，其中化疗患者177份，手术患者49份，酸相关性疾病患者36份，放疗患者13份，禁食患者10例，合并使用大量糖皮质激素或非甾体抗炎药患者（以下简称合并用药患者）8例，以及其他患者5例。所有恶性肿瘤中，胃癌或有胃部转移的恶性肿瘤病例共42例，其他部位肿瘤共256例。298例患者中，各PPI按使用率高低排列为：奥美拉唑（58.00%）>泮托拉唑（26.40%）>兰索拉唑（13.50%）>埃索美拉唑（2.10%）。

2.2点评结果

2.2.1各类患者PPI不合理应用分布情况 在所调查的298例使用PPI的恶性肿瘤病例中，PPI使用不合理的病例医嘱为102份，占所有调查人数的34.20%。不合理病例在各类恶性肿瘤患者分布见表1。

2.2.2 PPI不合理应用存在问题分布情况 见表2。

3 讨论

3.1各PPI使用率分析 本次调查的298例病例中，所用PPI均为注射剂型，这可能与恶性肿瘤患者大多病情危重，需要PPI迅速达到有效浓度，而口服剂型起效相对较慢，且生物利用度低，易受代谢酶的影响等因素有关。

所有PPI中，奥美拉唑的使用率最高，达到58.00%，泮托拉唑和兰索拉唑次之，埃索美拉唑最低，仅为2.10%。奥美拉唑为第一个上市的PPI，疗效确切，且位列国家基本药物目录，一直以来都是临床的一线选择药物。但近年来随着抑酸作用更强而副作用更小的新一代PPI的应用，尤其在三甲医院，其应用逐渐边缘化，目前在临床上应用更多的是泮托拉唑和兰索拉唑[8]。但从2015年3月开始，我省新农合开始对PPI的不合理应用进行拒付，尤其是对PPI的预防应用，明确规定应首选奥美拉唑，这导致其使用率和用量迅速提升，与本次调查结果一致。临床药师查阅相关PPI的说明书也发现，除奥美拉唑说明书中明确指出可以预防应激性溃疡外，其他PPI的适应症中均未明确注明，且作为PPI中唯一国家基本药物，奥美拉唑理应成为临床首选，以降低医疗成本和患者负担。而埃索美拉唑由于价格偏高和医保不报销等因素导致其使用率最低。

3.2各类患者PPI应用分析 各类恶性肿瘤患者中，不合理率排名前4位的分别是禁食患者、手术患者、放疗患者及化疗患者。其中禁食患者不合理率最高，达到60%。这类患者主要分布在肿瘤内科、呼吸内科及消化内科，除去4例胃癌或有胃部转移的恶性肿瘤患者，其余6例患者均是刚开始禁食即开始静脉应用PPI，而对这类患者我们通常建议禁食>7 d或有明显胃部不适症状时可以预防性使用PPI。

本次调查的手术患者主要分布在乳腺外科、胃腸外科、肝胆外科及妇产科，此类患者PPI应用不合理率为44.9%，排名第2。对该类患者，PPI主要用于预防复杂困难手术引起的SU，如开胸手术等范围大或时间长（>3 h）的手术，且应在术前1 w内使用，其他手术一般不建议常规预防。该类患者的不合理原因主要集中在很多外科科室不区分手术是否复杂，只要手术即预防性应用PPI，且术后在患者已开始进食的情况下仍继续用药，停药不及时。

对放疗患者，存在问题是不论放疗部位，均给予PPI预防SU。对既往无胃肠道疾病且照射野处于胃肠道之外的放疗患者，不建议常规预防使用PPI。化疗患者分布较广，内外科均有涉及，外科随着专业细分，恶性肿瘤术后化疗已成为常规。对化疗患者，PPI常用于预防化疗所致的急性恶心呕吐，对催吐风险较高的化疗方案，但患者如无胃部疾病或既往无胃部不适，不推荐预防性应用PPI。对催吐风险较弱的化疗方案，一般不推荐预防性应用PPI。对化疗患者，最大的问题是临床医生对化疗催吐风险不进行预判，不考虑化疗患者是否具有胃部疾病，一旦化疗即开始预防性应用PPI。

3.3不合理用药分析 适应症和用法用量不适宜是恶性肿瘤患者PPI不合理应用最重要的原因，不合理用药占比分别为46.10%和28.40%，总和达不合理病例的74.50%。

适应症不适宜主要集中在预防用药，如对化疗患者不考虑适应症均预防性应用PPI。而对SU，使用指证主要涉及SU的高危因素，目前临床医生对SU的预防主要根据习惯和经验，少有经过评估后再判断是否用药。河南省人民医院患者较多，临床医生工作较忙，导致其对相似患者用药缺乏耐心，不科学评估适应症即开始按组套给药，但这并不能成为其不合理用药的理由，无适应症用药已成为河南省人民医院PPI过度使用的首要原因，不但增加了患者负担，也增加了不良反应风险，必须给予足够重视。

用法用量不适宜主要集中在单次剂量偏大或给药过于频繁，尤其是预防用药。无论是预防化疗呕吐还是SU，PPI常规剂量每日给药1次即可，仅个别情况下需要加大给药剂量和给药频次，如同时具有多个SU高危因素或胃癌患者化疗等。很多临床医生为迅速达到疗效而随意加大PPI的剂量和给药频次，而忽略了药物本身的药动学和药效学特点，有时候增加的不是疗效，而是不良反应。

另外PPI的应用还存在疗程过长和用药时机不恰当的问题，疗程过长主要指患者疾病已缓解或高危因素已解除但仍然继续使用PPI，如对禁食患者应当在口服进食能满足所需营养时停止用药。用药时机不恰当主要是指用药过早或过晚，治疗酸相关性疾病的最佳用药时间为早餐前15～30 min。

综上所述，河南省人民医院恶性肿瘤患者PPI应用的不合理率达34.20%，存在明显过度使用，其中无适应症用药和用法用量不适宜是不合理用药的首要原因。通过开展本次恶性肿瘤住院患者PPI应用处方点评，一方面既了解了河南省人民医院恶性肿瘤患者PPI的应用情况，另一方面，通过发现点评中存在的问题，也使临床医生发现自己PPI应用中的不合理情况而加以避免和改善。PPI的过度使用是一个全国性的医院药学问题，本次调查对恶性肿瘤患者PPI的应用提供了参考，但如何规范该类患者PPI的应用，还有赖于广大医务工作者群策群力，探索和积累更多的循证医学证据，以促进临床合理用药。

参考文献：

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[2]罗燕国，陈建.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18（6）：364-368.

[3]张东燕，樊鹏丽，张磊，等.某院门诊口服质子泵抑制剂用药的合理性分析[J].中国医药指南杂志，2013，11（26）：70-72.

[4]Ettinger D S，Bierman P J，Bradbury B，et al.Antiemesis. Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].Journal of the National Comprehensive Cancer Network Jnccn，2009，7（5）：572-95.

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[7]中华消化杂志编委会.中国消化性溃疡诊断和治疗规范（2013年，深圳）[J].中华消化杂志，2014，34（2）：73-76.

[8]高永艳，李映辉，徐婷.2010-2012年河南省人民医院质子泵抑制剂的使用分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（10）：26-27.

编辑/赵恒德