张　洪，宫运华，傅　贵

(1.中国矿业大学(北京)，北京 100083；2. 中国石油大学(北京)，北京 102249)

0　引言

高处坠落在建筑施工行业“5大伤害”(高处坠落、物体打击、机械伤害、触电、坍塌)居于首位，是建筑施工中发生率较高的事故类型。2016年，我国共发生房屋市政工程生产安全事故634起；其中，高处坠落事故333起，占事故总数的52.52%[1]。国际上，高处坠落事故也是建筑业中发生频率较高的事故类型。美国劳动部1990—2001年的统计数据显示，高处坠落事故占建筑业事故总数的37%。加拿大安大略省1997—2005年间建筑工地死亡人数中41%是因为高处坠落事故而死亡[2]。预防高处坠落事故是减少建筑施工事故损失的重要途径。而分析高处坠落事故原因是制定高处坠落事故预防措施的基础。

对高处坠落事故原因的研究目前集中在定性分析方面。定量分析主要分析了高处坠落事故的发生规律。[3-4]任传军通过分析浦东新区5年的高处坠落提出了高处坠落事故原因包含没有防护或防护设施有缺陷、施工设备的安全度不满足要求、安全管理制度不健全、培训教育不到位、作业前安全交底和作业中监控缺失或不到位，各项安全管理制度未得到落实、一线工人违章作业、违反劳动纪律和缺乏安全技术知识等原因[5；朱仁平、陈守东通过案例分析得出了导致高处坠落事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态及管理方面的原因[6]；吴绍朋通过文献综述的方式总结了导致建筑业高处坠落事故发生的人的原因，并采用事故树分析方法对典型的高处坠落事故进行了分析[7]；刘涛也采用了事故树分析的方法对石油钻井高处坠落事故原因进行了定性分析[8]；郑霞忠等参考人为因素分析与分类系统框架(HFACS)分析了导致高处坠落事故的人因失误[9]；也有国外学者通过故障树或决策树描述了高处坠落事故原因[10-11]。

这些研究均未能明确指出建筑施工高处坠落事故原因的重点，对现场安全管理和安全培训内容设置的指导价值有待提高。而且，现有的对高处坠落事故原因的分析均没有采用统一的、特定的事故分析模型，这也导致了对事故原因难以进行定量的统计分析。本文旨在选用科学的事故分析模型进行规范的事故原因分析，对得出的事故原因进行分类和频次统计分析，为建筑施工高处坠落事故预防措施制定和安全培训内容设置提供理论依据，提高事故预防效率和效果。

1　研究方法

基于真实事故案例得出的事故原因是真实可靠的。本文在高处坠落事故原因研究中选用了2000—2016年的56起建筑施工高处坠落事故作为分析对象。这些事故案例来源于公开出版的事故案例集、论文以及政府安监网站上发布的事故调查报告。事故案例涵盖洞口临边作业的坠落、脚手架上坠落、卸料平台的坠落、悬空高处作业坠落等多种高处坠落类型。

事故分析模型的选择影响到事故原因分析结果的全面性和表达方式。恰当的事故分析模型有利于准确表达事故的原因并理清事故原因之间的逻辑关系。国际上已有的事故致因模型如瑞士奶酪模型(SCM)、系统思维模型(STAMP)等都为事故原因分析起了很大的作用，也都有一定的适用范围。事故致因“2-4”模型主要在瑞士奶酪模型基础上改进得到，使事故的各种原因都在模型上可见，并被明确定义，在事故原因分析与预防实践中较易操作[12]。 “2-4”模型已经在煤矿爆破事故、井下炸药自燃事故、煤矿瓦斯爆炸事故分析中运用并得出了事故预防措施建议[13-16]。但是，这些事故分析都只是分析了事故的不安全动作原因，本文尝试对建筑施工高处坠落事故中的安全管理体系缺欠、习惯性行为、不安全动作和不安全状态原因进行较全面的分析。由于本文分析的事故案例信息中几乎都没有提及安全文化因素，在本文分析过程中没有进行根源原因分析。“2-4”模型内容结构见图1。

图1　事故致因“2-4”模型Fig.1　“2-4”accident causation model

2　安全管理体系缺欠(根本原因)分析

“2-4”模型认为事故根本原因是安全管理体系的缺欠。安全管理体系影响员工的习惯性行为(间接原因)，进而产生不安全动作和不安全物态(直接原因)。分析安全管理体系的缺欠时应从安全方针、组织结构、管理程序、作业指导书等几方面考虑[12]。鉴于事故案例信息的内容和预防高处坠落事故的安全管理体系文件要求，本研究集中对安全技术交底、安全组织结构和施工组织设计方案、安全规章制度等方面进行了分析。

通过对56起高处坠落事故案例分析得出安全管理体系缺欠62项，分为7类，如表1。与安全技术交底有关的安全管理体系缺欠在21起事故中出现，是发生频率最高的安全管理体系缺欠因素。《建设工程安全生产管理条例》规定建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。安全技术交底主要包括2个方面的内容：一是在施工方案的基础上按照施工的要求，对施工方案进行细化和补充；二是要将操作者的安全注意事项讲清楚，保证作业人员的人身安全。在对高处坠落事故原因统计中发现无安全技术交底的情况16起，安全技术交底文件不合格5起。因此，规范安全技术交底对高处坠落事故的预防至关重要。安全组织机构不合格的情况在20%的高处坠落事故中出现。安全组织机构不合格主要体现在没有配备安全管理人员和安全管理人员不具备从业资格。施工组织方案或组织方案不合格的现象在18%的事故中出现。本文所指的安全规章制度缺乏现象是指安全管理、安全培训、安全检查等方面的基础规章制度。因为安全责任制文件是企业最基本的规章制度，因此本文研究中单独将其列出。另外，安全操作规程属于基层工作人员安全工作的主要依据，因此，也将其单独列出进行统计。

表1　 建筑施工高处坠落事故中安全管理体系缺欠原因分析

3　安全知识不足和安全意识不高(间接原因)分析

在“2-4”模型中间接原因是指组织成员的习惯性行为，包括安全知识不足、安全意识不高、安全习惯不佳、安全心理状态不佳、安全生理状态不佳。对安全习惯的分析需要了解以往长时间的情况，通过事故案例信息很难获取。员工安全心理状态和生理状态在作业过程中也很少被注意。目前的事故调查报告几乎没有提供安全心理和安全生理方面的信息。因此，本文只分析了安全知识和安全意识方面的原因。

对56起事故分析得出安全知识不足62项。其中，管理者安全知识不足7项，一线操作者知识不足55项。在安全意识方面共得出安全意识不高的原因58项，其中，管理者安全意识不高17项，一线操作者安全意识不高41项。因此，对一线操作者的安全知识培训和安全意识提高至关重要。而管理者的安全意识决定了对于安全检查、监督等工作的落实，对管理者的安全培训应侧重于安全意识的培养。

4　不安全动作和不安全物态(直接原因)分析

4.1　不安全动作分析

“2-4”模型认为不安全动作种类繁多，事故直接引发者存在不安全动作，组织内其他人员的不安全动作也会对事故产生影响。分析不安全动作时应全面考虑组织内各类、各层级人员的不安全动作，不仅有一线操作人员，还应包括管理层人员的不安全动作[12]。本文依据此原则进了不安全动作分析，对分析得出的不安全动作进行了分类统计，并对不安全动作的发出者进行了辨识，便于对相关人员提出针对性不安全动作预防措施。

通过对56起高处坠落事故分析得出了296个不安全动作。其中，213个不安全动作由管理者实施；83个不安全动作由一线操作者实施。这296个不安全动作可归为19类，如表2。每一类不安全动作的出现频次作为不安全动作的重要性评判标准，为企业进行安全培训内容设置提供了依据。

表2　建筑施工高处坠落事故中不安全动作分析

续表2

安全培训的缺陷和劳动防护用品使用中的问题出现频次最高，在77%的事故中出现。对安全培训的缺陷、劳动防护用品使用中的问题、安全技术交底的落实、现场安全监管等5类不安全动作进行了进一步分析，统计分析了出现的具体情况，如表3～7。

表3　建筑施工高处坠落事故中安全培训不充分情况分析

由表3可知，安全培训不充分的情况，主要存在于对员工的安全培训工作中。其中包含未提供安全培训和安全培训不到位2种情况。对于未提供安全培训的情况，应当从管理者对安全培训的重视程度入手进行该不安全动作的纠正。对员工安全培训不到位方面，应积极探索适用于建筑施工一线操作者的安全培训方式，提高安全培训效果。

安全技术交底是预防高处坠落事故发生的重要措施。因此对安全技术交底的具体情况进行了分析，如表5。其中，未进行安全技术交底的情况在27%的高处坠落事故中出现。因此，应加强管理者对进行安全技术交底重要性的认识。此外，安全技术交底的具体流程应严格执行，有超过10%的事故中存在安全技术交底不充分的现象，没有发挥安全技术交底应有的作用。

表4　建筑施工高处坠落事故中劳动防护用品使用或配备不当因素分析

表5　建筑施工高处坠落事故中安全技术交底情况分析

表6　建筑施工高处坠落事故中现场安全监管缺陷分析

从对现场安全监管缺陷的具体分析来看，大多数的高处作业现场配备有安全监管人员。但现场安全监管未能充分发挥作用的情况较为普遍，因此，应加强现场安全监管人员的责任心和监管能力。

表7　建筑施工高处坠落事故中在不安全区域行走或危险的行走方式分析

在不安全区域行走或危险的行走方式这一不安全动作基本取决于人自身。在施工现场不存在不安全物态的情况下，依然会发生高处坠落事故。例如，在有防护栏的情况下，人员为了省事翻越护栏行走；坐在护栏上休息等。所以，针对这一不安全动作的预防更应该加强对人的安全培训教育，提高其安全意识。

4.2　不安全物态分析

不安全物态的存在往往导致超过1人以上死亡的高处坠落事故发生。比如作业平台搭设不规范导致的从作业平台高处坠落往往导致多人伤亡。因此，对作业场所不安全物态的辨识和风险控制至关重要。但是也应考虑到单独由人员不安全动作导致的建筑施工高处坠落事故的发生。在56起高处坠落事故中，有14起事故中没有不安全物态的存在，由人员的不安全动作单独构成了事故的直接原因。因此，即使工作场所没有不安全物态，仍然不能认为不可能发生高处坠落事故。

对分析得出的54项不安全物态进行分类总结发现不安全物态主要集中在安全防护栏杆缺失或存在缺陷、脚手架或作业平台搭设不规范、安全网缺失或存在缺陷三个方面，如表8。这3类不安全物态导致了81%的高处坠落事故发生。据此可以明确建筑施工现场不安全物态控制的重点。

表8　建筑施工高处坠落事故中不安全物态分析

5　结论

1)在事故的直接原因方面得出了19类共296个不安全动作和6类共54项不安全物态。不安全动作中发生频率较高的是安全培训缺失或不到位、劳动防护用品缺乏和不安全使用、违反施工组织设计施工。不安全物态中发生频次较高的是防护栏杆缺失或存在缺陷、脚手架或作业平台搭设不规范、安全网缺失或存在缺陷。

2)在事故的间接原因方面，得出安全知识不足62项，安全意识不高58项。较管理者而言，一线操作者的安全知识不足(89%)和安全意识不高(71%)问题均明显较高。

3)在事故的根本原因方面，分析得出安全管理体系缺欠7类共62项。其中，无安全技术交底或技术交底不合格、安全组织机构不合格、无施工组织设计方案或方案不合格3类出现频次位于前三位。

本文研究成果为制定建筑施工高处坠落事故预防措施和安全培训内容设置提供了依据。由于对事故案例信息有限，本研究对建筑施工高处坠落事故的分析未能涉及其根源原因(安全文化缺欠)、安全习惯、安全心理和安全生理方面原因。如果能在事故调查阶段采取就参照“2-4”模型进行相关信息的调查，对事故原因的分析就能够更加科学和全面。建筑施工高处坠落事故不仅和施工单位本身安全管理有关，也与建设单位、监理单位、劳务分包单位有关。本研究仅分析了施工单位内的原因，而完整的高处坠落事故原因分析还应延伸到其他组织，如建设单位、监理单位、劳务分包单位，在以后研究中可进行更深入研究。

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