桂诗敏，吕燕，雷秋模，雷双根

开展乳房成形与再造术的诊疗护理体会

桂诗敏1，吕燕2，雷秋模1，雷双根1

（1.南昌市第三医院乳腺疾病专业学部，江西 南昌 330009；2.南昌市第一医院，江西 南昌 330008）

目的 探讨不同术式乳房成形与再造的策略及护理要点在治疗过程中的作用。方法 对498例患者的801侧乳房分别采用带蒂真皮瓣法、带蒂肌皮瓣法和硅化物人工乳房重建等外科技术实施手术修复和配合实施身、心、灵的康复措施。结果 按乳房重建后的位置、大小、形状、色泽、手感、定期效果等量化指标对比评估，全组优良率为96.8%，达到了祛病与形体两全其美的疗效。结论 医护密切协作、灵性照护是乳房成形与再造手术成功的关键，能使患者增强自信，显著提高患者的生活质量。

乳腺疾病；成形再造；自体；假体；诊疗；护理

乳房成形与再造是近代医学开展的一项新课题，本院于1982年3月～2014年6月间，临床医护密切配合，共施行了498例患者的801侧乳房成形与再造手术，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组498例均为女性，年龄14～60岁，平均年龄（44.9±5.2）岁，其中5例患者未婚，年龄14～17岁，平均年龄（15.6±0.8）岁。来自香港60岁的有1例。出现症状至就诊入院相隔时间2天～10年；双侧乳房病变303例，单侧乳房病变195例。全组中施行巨乳缩小成形共249例487侧乳房，Ⅰ～Ⅱ期乳癌施行改良根治即刻乳房再造106例106侧乳房（含腹直肌肌皮辨、背阔肌肌皮辨、保留乳头乳晕改良根治加硅胶隆乳），乳腺弥漫性增生或囊性乳腺病施行皮下腺体切除加人工乳房重建143例208侧乳房。所有术后患者乳房体积适宜，外形比较满意，恢复良好。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：根据病情个体差异和社会综合因素考虑，患者全身情况良好，符合乳房切除适应证又自愿接受乳房成形与再造者；患者因感染、烧伤、X射线、异物和良性肿瘤切除造成一侧或两侧乳房缺失、先天性乳房发育不良而有乳房重建愿望者。

排除标准：全身状况不佳，患有严重的心理障碍或精神失常者；患者与家属意见相悖者；妊娠哺乳期者；重建乳房的术区有肿瘤残留者；有高复发危险因素者；正值放、化疗期者；瘢痕体质以及年老体弱者。

1.3 方法

1.3.1 乳房成形术（即带蒂真皮瓣法） 适应乳房肥大下垂伴有良性疾患的患者。选留梯状瓣处先切除表皮，保留真皮，然后循半月线切开皮肤，皮下组织直达胸大肌肌膜，将病变腺体与多余的皮肤切除，留下的乳头、乳晕连同真皮层梯状瓣向上移至新拟位置，缝合后即成缩小的乳房[1]。

1.3.2 乳房再造术（带蒂肌皮瓣法） 适应于Ⅰ～Ⅱ期乳癌改良根治术后的患者。分以下4种方法。①腹直肌带蒂皮瓣法：先作脐下腹部横梭形，带患侧或对侧腹直肌蒂的皮瓣，放置于同侧上腹部分离的皮下“隧道”内后行乳癌改良根治术。乳房切口下缘皮辨潜行分离时与上腹部“隧道”在同一平面相通，牵出储藏于“隧道”中的腹直肌带蒂皮瓣、卷曲成隆起的乳房样，充填在胸部缺损创面，缝合后即成重建的新乳房。②胸大肌带蒂皮瓣法：沿胸肌肱骨端纤维平行方向将健侧乳房（包括乳头、乳晕）斜行从中劈成两半，直达胸大肌筋膜，在切线下水平分出胸大肌一部分，在肱骨端切线上部水平处横断胸大肌一部分，并游离至胸骨端，皮下潜行分离成一“隧道”与患侧胸部在同一平面上相通[2]。然后，轻轻将带蒂肌皮瓣由皮下向对侧乳房创面提出，卷曲缝合后即成新建乳房。③背阔肌皮瓣法：保留皮肤改良根治加隆乳，在乳腺手术同侧背部设半月形皮肤切口，以胸背血管为蒂，游离出肌皮瓣及周围脂肪组织，再将皮瓣向前转移至胸部缺损创面，缝合后即成再造乳房。对肿块距乳头3 cm以上乳腺癌患者，还可采取保留乳头乳晕改良根治加胸肌下假体置入术，以弥补肌皮瓣组织量的不足[3]。④皮肤脂肪瓣法：依乳房形态不同可选择乳房外缘或下缘或上、下月牙形切口。

切开皮肤，游离并保留皮下脂肪瓣，然后将腺体组织自胸大肌筋膜浅面整块切除（唯乳头乳晕下保留薄层少许腺体），再将胸大肌外缘切口游离，以手指钝性扩出宽约6～8 cm腔隙，将预定型号规格的硅化物人工乳房置入，关闭腔隙，缝合皮下脂肪及皮肤后即成隆起的新乳房[4]。

1.4 观察指标 根据患者乳房外观情况评估患者手术优良率，并随访观察患者的临床预后结局。

2 结果

全组病例随访中按量化指标对比评估，优良率为96.8%，基本维系了乳房对称，比例均衡，体态匀称，动姿协调等特征。乳房成形者除有1例术后因活动过度出血致一侧乳头坏死；另1例12年术后罹患右乳癌补行根治术外，其余均外形良好，乳头乳晕成活；乳房再造者术后有3例出现移植皮瓣小面积坏死，但愈合后无碍形体外观；有4例出现血行脏器转移分别于2～5年内死亡；有8例因它病或年老死亡，其余均无病生存，外形都比较满意；人工乳房重建者，有2例乳房变硬再经手术取出假体外，其余均无破裂、移位或囊腔挛缩等并发症，疗效满意。

3 讨论

3.1 术前护理 患者入院后，不良心理因素常来自3个方面：对疾病的恐惧、猜疑、焦虑等；对医院环境陌生、孤寂、生活不适等；对家庭、工作、收入、婚姻等牵挂和担忧等，故灵性护理尤显重要。为缓解患者紧张不安的情绪首先要用科学的知识、诚恳的态度做好入院宣教，深入患者心灵深处，充分理解患者形体需求，不因语言不慎造成医源性损害，从而建立良好的医、护、患关系，以最佳的心理状态接受手术。每天坚持医护患合作查房，使患者产生足够的信任。给予患者灵性护理，提高手术治愈率。

3.2 严格实施可行的护理计划 为确保乳房成形与再造手术的成功，遵循护理程序，进行高质量护理，加强与医生的配合是至关重要的。责任护士医言亲切，尽快让患者从被动转换到接受的替代护理模式。术前根据患者不同年龄、特点、心理要求和手术类型制定切实可行的护理措施（除常规准备外，还需注意供区、受区的护理），使患者感到病房温暖如家，增强了患者治疗的决心、恢复的信心和力量。护士长定期检查责任护士的工作质量，征求患者意见，查阅护理记录，组织护理查房等，以保证护理质量。

3.3 术后护理 除一般术后常规护理外，特别要注意以下几个问题。

3.3.1 控制感染，观察重建乳房情况 乳房成形与再造手术切口较长、组织损伤较多，可因术后感染致皮瓣内血管痉挛、栓塞、破裂等，故良好的切口护理对于促进血供重建、新建乳房成活，预防切口感染至关重要[5]。术后除生命体征的监测，应尽早帮助解除患者的疼痛不适感，患者术毕回病房卧于床上便开始使用自制专用肢架[6]，6 h后给予患者半卧位，鼓励患者深呼吸和下床活动，下床活动时用三角巾式制动吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧[7]。发现血染敷料及时更换，细心观察移植或重建的乳头乳晕和乳房皮瓣的色泽、温度和肿胀程度。若出现发紫或暗红色、腹胀或腹痛等异常情况说明静脉回流障碍，须及时与医生联系，分析有可能存在血管痉挛、蒂部受压、扭转、血栓形成、包扎过紧等情况而进行必要的处理。为加快术后恢复应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。

3.3.2 维持负压引流 此类手术创面较大，伤口缝合后仍会瘀血积聚，保持负压引流通畅，观察引流液量和色泽，是防止术后血肿或血凝导致的感染、发热、皮瓣浮游、甚至坏死的关键。倘发现引流管堵塞或漏气或积血、积液过多，要及时寻找原因，确保48 h内引流通畅，以利于创面贴合，血供重建。术后引流量少于50 mL/24 h，即可拔管。

3.3.3 功能康复指导 正确的功能锻炼是减少或避免患侧上肢障碍的重要措施。为减少或避免患侧上肢肿胀，加强肌肉收缩，促进血液、淋巴液循环，减少或避免可能发生的功能障碍，使其尽早生理康复，特精心制作了一套“术后上肢功能锻炼康复操”。指导和帮助患者每天上、下午各进行2次坐姿练习（头颈运动、肩腰运动、腋肘运动、伸展运动4节）和立姿练习（胸部运动、体侧运动、摸高运动、整理运动4节）[8]。以上练习均在医护指导、音乐伴奏下进行，能起到消除患臂肿胀，促进早日康复之目的，从而提高了患者的生活质量。

3.3.4 出院指导 患者治愈出院后还会出现各种不同的心理状态，护士需告知患者与家属继续合作，让其协助完成护理计划，注意预防咳嗽、便秘等增加腹压因素；避免外力碰撞重建的乳房，以免造成血肿、疼痛、切口裂开或脂肪坏死；对假体植入乳房为避免变硬、变形，告知理疗及手法按摩等方法，以期减少瘢痕收缩，另告知复诊时间等，做好随访记录。

综上所述，对乳房疾患进行成形与再造系列手术，属于锦上添花，一般根据患者年龄、生育、病期、局部条件、双侧乳房大小等综合因素，灵活选择应用。从社会心理学方面考虑，减少致残因素，保持形体的完整和优美是比生理需要更高层次的要求。医护患密切配合切除肿瘤保留乳房或切除肿瘤乳房重建能使患者重拾信心，明显提高患者的生活质量。

[1]雷秋模.乳腺癌治疗研究的新进展[J].医师进修杂志，2001，24（9）：6-9.

[2]雷秋模，王鹤，刘序旭，等.带蒂真皮瓣乳房缩小成形术的临床应用价值[J].中华乳腺病杂志，2011，4（5）：22-25.

[3]徐兵河.乳腺癌[M].北京：北京大学医学出版社，2005：273.

[4]李少林，任国胜，陈晓晶，等.乳腺癌的基础理论和临床实践[M].北京：科学出版社，2008：378-412.

[5]彭艺.乳腺肿瘤术后乳房缺损的修复方法[J].当代医学，2016，22（22）：79-80.

[6]桂诗敏.乳腺癌术后预防患臂淋巴水肿专用肢架的研制与应用[J].中国医药指南，2012，2（10）：87.

[7]杨莉，姜瑶.乳腺癌根治乳房重建二期乳头乳晕再造手术的护理体会[J].中国肿瘤临床与康复，2012，9（2）：182.

[8]雷秋模.实用乳腺病学[M].北京：人民军医出版社，2012：856.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.081

雷秋模，E-mail：keke7805@163.com