谢有鑫++吴利军

[摘要] 目的 观察化瘀通腑法对重度颅脑损伤患者术后症状、脑代谢及脑灌注的影响。 方法 将80例重度颅脑损伤术后患者随机分为对照组和治疗组，对照组予常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用化瘀通腑中药，对两组患者的症状、脑代谢和脑灌注进行比较。 结果 与对照组比较，治疗组在用药后第2周有更低的颈内静脉-动脉乳酸差，更高的格拉斯哥昏迷指数、脑氧摄取率和脑灌注压，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 化瘀通腑法能一定程度上改善重度颅脑损伤患者术后的症状、脑代谢和脑灌注等。

[关键词] 化瘀通腑法；脑损伤；脑代谢；脑灌注

[中图分类号] R269 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0110-03

Effect of Huayu Tongfu method on cerebral metabolism and cerebral perfusion after severe craniocerebral injury

XIE Youxin WU Lijun

Department of ICU， Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province， Quzhou 324002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Huayu Tongfu method on postoperative symptoms， brain metabolism and cerebral perfusion in patients with severe craniocerebral injury. Methods A total of 80 cases of severe craniocerebral injury patients were randomly divided into control group and treatment group. The control group was treated with conventional treatment， and the treatment group was given the traditional Chinese medicine with Huayu Tongfu method on the basis of the conventional treatment in the control group. The symptoms， brain metabolism and brain perfusion between the two groups were compared. Results Compared with the control group， the treatment group had lower internal jugular vein-artery lactic acid difference， and higher Glasgow coma index， cerebral oxygen uptake rate and cerebral perfusion pressure in the second week after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Huayu Tongfu method can improve the symptoms of severe craniocerebral surgery patients， brain metabolism and brain perfusion to a certain extent.

[Key words] Huayu Tongfu method； Craniocerebral injury； Cerebral metabolism； Cerebral perfusion

重度颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）是由各种原因导致的头部外伤，以“意识障碍、头痛呕吐、血压增高”等高颅内压为主要表现，其主要治疗方式为清除血肿、降低颅内压、防止继发性脑损伤。而多年的临床经验发现运用中医“化瘀通腑法”一定程度上能改善重度颅脑损伤术后患者的脑代谢、脑灌注和癥状等。为此，将我科2014年1月～2016年6月收入的80例重度颅脑损伤术后患者随机分为对照组和治疗组并进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经衢州市中医医院伦理委员会批准，所有患者入院时均签署知情同意书。选择我院2014年1月～2016年6月的80例重度颅脑损伤术后患者，随机分为对照组和治疗组。对照组40例，男23例，女17例，年龄40～88岁，平均（64.85±1.95）岁，治疗组40例，男22例，女18例，年龄42～94岁，平均（65.25±2.03）岁，两组患者年龄和性别等一般资料比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 均采用常规治疗，包括：①紧急手术治疗挽救其生命；②维持患者生命体征和内环境稳定；③营养支持；④脱水、抗感染、神经营养剂等治疗。

1.2.2 治疗组 在常规治疗的基础上，加用化瘀通腑组方[生大黄10～20 g后下（注：为了达到通腑而不过泻，生大黄单取出来另用开水泡10 min，滤出液与药汁混合再使用，可以根据患者情况增减用量，如腑通后改制大黄），枳实10 g，厚朴10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，丹参30 g，当归10 g，泽兰10 g，郁金10 g，石菖蒲10 g，槟榔10 g]，水煎成每剂200 mL，日2次，每次100 mL保留灌肠，大便通畅，恢复肠蠕动后改为经鼻胃管内鼻饲，日2次，每次100 mL。总疗程为20 d。

1.3 纳入标准

①伤后6 h内入院的重度颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评分[1，2]5～8分，经头颅CT或MRI证实为脑挫裂伤、硬膜下血肿、颅内血肿、外伤性蛛网膜下腔出血、原发性脑干伤、弥漫性轴索伤；②年龄在18～70岁之间，无肝、肾、心、脑等脏器功能衰竭；③受伤前无耳聋、失眠、智力发育障碍、精神病等使其丧失工作能力的疾病，无脑部器质性疾病如脑瘤、卒中；④无胸、腹腔器官以及骨盆骨折等严重的復合损伤。排除标准：①GCS>8分或<5分者；②不合并原发性脑损伤的急性硬膜外血肿患者。③患有直肠疾病、腹泻等不适宜药物灌肠者。④患有胃肠道疾患，不适宜行肠内营养的患者。

1.4 观察指标

观察两组GCS评分、颈内静脉-动脉乳酸差（Lac v-a）、脑氧摄取率（cerebral extraction of oxygen，CEO2）和脑灌注压。方法：所有患者均行右颈内静脉逆行置管至颈内静脉球部，以备采血样。在药物治疗开始前及第7、14天同时分别在左桡动脉及颈内静脉球部置管处采血，行血气分析及血乳酸、血红蛋白检查（采用罗氏Roche Cobas b 123床边血气分析仪）。记录动脉血红蛋白（Hba）、血乳酸（Laca）、血氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）及颈内静脉血红蛋白（Hbjv）、血乳酸（Lacjv）、血氧分压（PjvO2）、血氧饱和度（SjvO2）。根据以下公式计算出Lac v-a及CEO2。Lac jv-a=Lacjv-Laca。CEO2=1-（1.34×Hbjv×SjvO2+0.00315×PjvO2）/（1.34×Hba×SaO2+0.00315×PaO2）。所有患者神经外科手术中置入颅内压监测探头动态监测颅内压。脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）=平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）与颅内压（intracranial pressure，ICP）之差。

1.5 统计学方法

数据处理应用SPSS 17.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，两样本之间对比采用独立样本t检验，前后对比配对样本t检验及方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗第1周后、第2周后GCS评分比较

治疗前及用药后第1周，两组患者的GCS评分无统计学差异（P>0.05）。治疗后第2周，治疗组GCS评分较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前、治疗第1周后、第2周后脑代谢情况比较

治疗前及治疗后第1周，两组患者的颈内静脉-动脉乳酸差（Lac v-a）、脑氧摄取率（CEO2）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后第2周，治疗组颈内静脉-动脉乳酸差（Lac v-a）较对照组更低，脑氧摄取率（CEO2）较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.3两组治疗前、治疗第1周后、第2周后的脑灌注压CPP比较

治疗前及治疗后第1周，两组患者脑灌注压比较，无统计学差异（P>0.05）。治疗后第2周，治疗组脑灌注压较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前，国内外对重度颅脑损伤术后的西医研究主要集中在如何加快脑功能恢复及预防并发症等，如高压氧治疗在提高重度颅脑损伤患者的促醒率、改善功能障碍、降低致残率及针对重度颅脑损伤患者并发肺部感染的危险因素进行早期干预措施[5-11]。而中医方面则多集中在通过“醒脑开窍、活血化瘀法”及“通腑、利水、健脾化痰、清热解毒”改善重度颅脑损伤患者的脑功能、脑代谢及促进康复等[12-17]。脑为清窍，为元神之府，诸神之聚，主人的精神、意识、思维活动；脑为髓海，五脏六腑之气血皆上注于此，当脑府受损，脑窍不利时，人的精神活动、语言、运动以及脏腑功能等均会受到影响。大肠为六腑之一，主传导糟粕，排泄大便。大肠为六腑最后一站，直接与魄门相连，脾胃为脏腑气机之枢纽，脾主升清，胃主降浊，而胃之浊气又得靠大肠传导至体外，故大肠与全身气机的调畅息息相关。当脑府受损时，脉络受损，血溢脉外，血瘀气滞，故致脑窍不利；脑府气血瘀滞，致脏腑气机逆乱，腑气不通，清阳不升，浊阴不降而上扰神明，加重对脑府的损害。山东中医院到大学教授张思超[18]首次提出“脑肠相通”理论，并通过大鼠实验研究发现，便秘模型状态下，肠道功能的改变可引起脑的病理变化，说明脑肠存在着相关性[19]。为此，针对重度颅脑损伤术后的患者，在活血化瘀的同时调畅脏腑之气机，使腑气得通，浊邪从六腑而下，则神明乃安，脑窍得利。因此本研究探讨了“化瘀通腑法”对重度颅脑损伤患者症状、脑代谢和脑灌注方面的影响。

重度颅脑损伤患者常处于缺血缺氧状态，导致血乳酸增多，脑氧摄取率下降，从而出现脑代谢障碍。脑缺血缺氧导致脑血管扩张，通透性增加，导致脑水肿，同时二氧化碳潴留及乳酸的沉积也使血脑屏障通透性增加，再次加重脑水肿。此外，重度颅脑损伤患者多有颅内压增高，导致脑灌注压下降，如未及早解除，导致脑灌注压下降、脑疝及脑代谢障碍等，从而出现较高死亡率[20]。缺血缺氧、脑代谢障碍、脑水肿、颅内压增高、脑灌注压下降都会使患者病情进一步恶化。因此，美国重型颅脑创伤指南第四版指出，监测脑氧摄取率、颅内压和脑灌注压对于管理重度颅脑损伤患者的病情极为重要[21]。同时改善患者脑代谢、降低颅内压、增加灌注压，并改善症状，对重度颅脑损伤患者的康复极为重要。

本研究以“GCS评分、颈内静脉-动脉乳酸差（Lac v-a）、脑氧摄取率（CEO2）、脑灌注压”为观察指标，研究“化瘀通腑法”能否改善重度颅脑损伤患者术后的症状、脑代谢及脑灌注。本研究发现化瘀通腑法能降低颈内静脉-动脉乳酸差，并提高脑氧摄取率，同时增加脑灌注压，但用药后第1周与对照组比较无统计学差异，中药效果多在用药2周后开始起效，可能与患者早期病情重，中药吸收差或者中药剂量偏小有关，其原因尚需进一步研究。

总之，“化瘀通腑法”通过“脑肠相通”能改善重度颅脑损伤患者症状、脑代谢及脑灌注，从而缓解病情。

[参考文献]

[1] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会. 重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）[J]. 中华危重病急救医学，2016， （2）：99-101.

[2] 包贇，邱炳辉，李青，等. 早期肠内营养预防重型颅脑损伤病人应激性溃疡的临床研究[J]. 肠外与肠内营养，2016，23（3）：133-135.

[3] 李跃群，宋国红，刘尚伟，等. 经颅多普勒超声诊断重型颅脑损伤患者脑死亡的应用分析[J]. 中华行为医学与脑科学杂志，2016，25（5）：442-445.

[4] 承军. 电针刺激对重型颅脑损伤迁延性昏迷患者昏迷程度的影响及机制[J]. 山东医药，2016，56（12）：61-62.

[5] 徐慧英，李爱萍. 创伤性颅脑损伤的康复治疗进展[J]. 中国康复医学杂志，2011，5（26）：489.

[6] Hardy P，Pilot Cabe. Study of the therapeutic potential of hyperbaric oxygen therapy on chronic brain injury[J]. J Neurol Sci，2007，253（1-2）：94-105.

[7] 张娜，张风江，郭敏，等. 重度颅脑外伤患者肺部感染的危险因素及干预措施[J]. 中华医院感染学杂志，2014， 24（19）：4838-4840.

[8] Han J，Yang S，Zhang C，et al. Impact of Intracranial Pressure Monitoring on Prognosis of Patients With Severe Traumatic Brain Injury：A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Medicine，2016，95（7）：e2827.

[9] Grindlinger GA，Skavdahl DH，Ecker RD，et al. Decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury： Clinical study，literature review and meta-analysis[J]. Springerplus，2016，5（1）：1605-1616.

[10] 陈天宝，甄云，古磊，等. 中重度颅脑损伤患者应用颅内压监测对判断病情预后和指导治疗的价值[J]. 中国实用神经疾病杂志，2016，（3）：10-12.

[11] 付伟奇. 高压氧治疗对重度颅脑损伤术后肢体功能及神经功能的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2016，25（31）：3508-3510.

[12] 刘培凤，刘启华，凌江红，等. 活血化瘀类中药注射液治疗中、重型颅脑损伤患者的系统评价[J]. 中成药，2016， 38（1）：38-46.

[13] 康平，朱晓忠，刘生明，等. 中药注射液醒脑静在中重型颅脑损伤中的临床应用研究[J]. 中国当代医药，2015， 22（34）：164-168.

[14] 文明，李道昌，杨先清. 论消瘀健脾化痰是重度颅脑损伤恢复期的重要治法[J]. 中医临床研究，2014，6（19）：46-47.

[15] 杨磊，毕锋，王军红，等. 醒脑静注射液在重型颅脑损伤标准大骨瓣开颅术后应用的临床观察[J]. 陕西中医，2016，37（8）：1001-1002.

[16] 李师臣，张蕾，窦峰诠. 醒竅散瘀汤联合西药治疗颅脑损伤后躁狂发作临床观察[J]. 中国中医急症，2016，25（2）：366-367.

[17] 袁鹰，常小芳，张晶. 中药利水方治疗颅脑损伤后脑水肿患者45例[J]. 环球中医药，2016，9（10）：1229-1231.

[18] 张思超. 脑肠相通假说及意义[J]. 中国中医基础医学杂志，2002，8（6）：406-407.

[19] 张思超，王晓君. 脑肠相通理论的初步实验研究[J]. 山东中医药大学学报，2003，27（1）：64-65.

[20] Roozenbeek B，Maas AIR，Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury[J]. Nature Reviews Neurology，2013，9（4）：231-236.

[21] Carney N，Totten AM，O？Reilly C，et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury，Fourth Edition[J]. Neurosurgery，2016，[Epub ahead of print].

（收稿日期：2016-11-17 ）