何雁飞　张夕凉　张朝军

[摘要] 目的 评价经Bogros间隙无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝和普通疝的临床疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2016年4月在我院接受经Bogros间隙无张力疝修补术治疗的83例腹股沟嵌顿疝和957例普通疝患者的临床资料。 结果 嵌顿疝组患者在平均手术时间（45.62±8.73）min、住院天数（4.47±1.82）d和复工时间（9.14±4.35）d方面长于普通疝组的手术时间（38.58±5.15）min、住院天数（3.23±0.64）d和复工时间（8.12±3.67）d，各项差异均有统计学意义（P<0.05）；嵌顿疝组术中平均出血量（13.62±9.05）mL略高于普通组，差异无统计学意义（P>0.05）；嵌顿疝组和普通疝组术后感染分别为1例（1.2%）和6例（0.6%），均在换药后痊愈。血（清）肿分别发生19例（22.89%）和168例（19.18%），均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。两组患者术后随访无复发。结论 与治疗普通腹股沟疝一样，经Bogros间隙无张力疝修补术是一种安全治疗嵌顿疝的手术方式。

[关键词] 疝；腹股沟；嵌顿性；疝修补术；Bogros间隙

[中图分类号] R656.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0055-04

Analysis of the effect of Bogros gap tension-free repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia

HE Yanfei1 ZHANG Xiliang2 ZHANG Chaojun2

1.Medical Department， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China； 2.Department of General Surgery， People's Liberation Army Navy General Hospital， Beijing 100048， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of Bogros gap tension-free hernia repair in treatment of incarcerated hernia and ordinary hernia. Methods The clinical data of 83 incarcerated hernia patients and 957 ordinary hernia patients undergoing Bogros gap tension-free hernia repair from January 2010 to April 2016 were retrospectively analyzed. Results The mean operative time（45.62±8.73） min， hospital stay（4.47±1.82） d and recovery time（9.14±4.35） d in incarcerated hernia patients were significantly longer than those in the normal hernia group with（38.58±5.15） min， （3.23±0.64） d and recovery time（8.12±3.67） d respectively， and the differences were all significant（P<0.05）. The mean amount of bleeding in incarcerated hernia group was（13.62±9.05） mL， slightly higher than that in the normal hernia group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. There was 1 case of postoperative infection in incarcerated hernia group（1.2%） and 6 cases in ordinary hernia group（0.6%）. And the infections were all recovered after dressing. Blood （serum） swollen occurred in 19 cases（22.89%） and 168 cases（19.18%）， respectively， and were self-absorbed or recovered after puncture drainage. There was no recurrence in both groups during postoperative follow-up. Conclusion Similar to the treatment of common inguinal hernia， tension-free hernia repair via Bogros gap is a safe treatment of incarcerated hernia surgery.

[Key words] Hernia； Groin； Incarcerated；Hernia repair； Bogros gap

腹股溝嵌顿疝是指因疝内容物不能自行复位继而发生血运障碍的腹股沟疝，属普外科急症。一旦发生，无论其部位、大小均应行手术治疗，否则易形成疝内容物绞窄、坏死而导致严重后果[1]。但对于腹股沟嵌顿疝的手术方式选择在普外科还一直存在争议：传统手术方式存在复发风险[2]；腹腔镜下嵌顿松解、高位结扎术也已经有报道[3]；传统补片存在污染腹股沟的隐患[4]。近年随着解剖生理学发展和人工合成材料的广泛使用，已经有研究证实无张力疝修补嵌顿疝与传统修补手术相比是安全且更不易复发[5]。经Bogros间隙无张力疝修补术可通过对耻骨肌孔和腹横筋膜完全无张力修补而实现真正意义无张力修补，目前该手术方式对普通腹股沟疝的治疗已有报道[6]，但对经Bogros间隙无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的效果分析较少，对其安全性也缺少循证医学证据。

本研究通过对在我院接受经Bogros间隙无张力疝修补术治疗腹股沟嵌顿疝的83例病例进行回顾性对照研究，探讨经Bogros间隙无张力疝修补术治疗嵌顿疝的安全性与临床可行性。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2010年1月～2016年4月期间所有在我院接受经Bogros间隙无张力疝修补术治疗腹股沟疝的1040例患者的临床资料。排除双侧腹股沟疝病例，并根据疝内容物嵌顿与否将患者分为嵌顿疝组和普通疝组，分别为83例和957例。两组一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 材料及术前准备 两组患者入院后均通过体格检查和影像学检查，判断内容物的性质，均明确诊断为腹股沟单侧疝。积极完善心肺功能、血常规、生化、凝血五项及尿常规检查。术前所有患者均告知其在手术过程中可能会使用生物补片及术后相关风险。两组患者术前均签署知情同意书。术中采用补片均为善释D10补片（北京天助畅运医疗技术有限公司）。术前嵌顿疝组患者静脉使用抗生素预防性抗感染治疗，普通疝组不使用抗生素。

1.2.2 麻醉及手术方式 手术采用局部神经阻滞麻醉，患者无法耐受局部神经阻滞麻醉时，行气管插管全身麻醉，留置尿管。手术取腹股沟中点内侧两指处作斜形切口，并稍超出内环，长度约为5 cm。暴露疝环并松解，之后观察疝内容物，分离粘连，视情况将内容物进行还纳，吸尽渗液。如疝内容物为小肠，出现下列表现时表明小肠已缺血坏死，需行切除吻合术：（1）疝囊内肠管呈紫黑色，或其相对应终末小动脉无搏动，肠壁严重塌陷；（2）疝囊内肠管失去蠕动能力或张力，对刺激失去反应。本研究嵌顿疝患者中分别有4例和3例发生小肠和网膜嵌顿坏死，术中均予切除。余患者均松解嵌顿后以温生理盐水冲洗腹腔及疝囊，复温疝内容物至恢复活力后还纳，高位结扎疝囊。分离出腹股沟区及切口周围腹膜前间隙，将生物补片光泽面朝向腹膜置于该间隙，用可吸收线将生物补片固定于耻骨结节、耻骨梳韧带、腹直肌、联合腱，使补片完全覆盖耻骨肌孔。术中注意保护疝囊周围组织，男性患者术中注意保护精索。于生物补片深浅层各放置一引流管，引流管下端置于腹股沟区腹膜前间隙最低端，可吸收线逐层缝合皮下及皮肤。

1.3 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料对比行χ2检验；计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较行配对t检验。围手术期数据和出院后随访结果采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关资料比较

分别记录两组患者住院天数、手术时间、术中出血、术后感染情况进行比较，见表2。嵌顿疝组患者的住院天数（4.47±1.82）d、手术时间（45.62±8.73）min，均较普通疝组（3.23±0.64）d和（38.58±5.15）min更长，差异有统计学意义（P<0.05）。在术中出血量方面，嵌顿疝组略高于普通疝组，差异无统计学意义（P=0.159）。嵌顿疝组和普通疝组患者术后均有少数出现切口感染，经积极换药后手术切口均愈合较好，两组患者术后均无二次手术，且均无复发。

2.2 两组术后随访结果比较

嵌顿疝组患者出院后全部成功随访，随访时间为6～48个月，平均（22.58±14.31）个月。普通疝组患者随访876例，随访率为91.54%；随访时间为6～48个月，平均（20.84±17.26）个月。随访项目包括血（清）肿情况、慢性疼痛、是否复发、复工时间，见表3。嵌顿疝组和普通疝组分别有19和168例患者出现血（清）肿出现，两组患者血（清）肿均自行吸收或穿刺抽液后痊愈。两组均有少数患者出现短期术区疼痛，在术后3个月内症状均消失，两组患者均无复发病例出现。

3 討论

解剖学上腹股沟区深层薄弱和腹横筋膜缺损是人体进化存在的缺陷，这也是导致腹股沟区易发生各型疝的根本原因[7]。Fruchaud定义这一薄弱区域为耻骨肌孔，由腹直肌和髂腰肌组成其内外界，腹内斜肌、腹横肌构成上界，耻骨上支为其下界。耻骨肌孔又以腹股沟韧带和髂耻束为界分为上下两个区，上区再由腹壁下血管分割构成斜疝和直疝三角。然而，耻骨肌孔区域内没有肌层，仅有一层腹横筋膜起到抵抗腹内压作用[8]。因此根据这一解剖学基础，临床上常经膜前间隙覆盖耻骨肌孔进行疝修补，使耻骨肌孔处腹壁得到加强和修复，达到治疗目的[9]。1823年，巴黎大学的Bogros已注意到耻骨孔处壁层腹膜与腹层横筋膜之间的这一疏松间隙，即Bogros间隙，也称腹膜前间隙，里面除少许脂肪和疏松结缔组织外无血管、神经等实质性结构[10]。因此经Bogros间隙置入补片无张力修补，不仅不改变局部解剖关系，还可全面覆盖耻骨肌孔区域，从而起到治疗腹股沟各型疝，减少复发的作用[11]。

目前经Bogros间隙置入补片无张力修补治疗腹股沟疝在临床已有广泛报道，但主要用于择期的非嵌顿疝患者[12]。随着手术技术进步和生物补片材料的发展，利用生物补片通过Bogros间隙无张力修补嵌顿疝已经成为可能。生物补片目前有较好的兼容性。经脱细胞处理后的生物补片仅保留了细胞外基质，有利于周围组织吞噬细胞早期进入和其局部再血管化，同时可通过免疫反应激活Th2细胞，抑制Th1细胞，抑制细菌生物膜的生成，达到抗感染目的[13]。因此，理论上利用生物补片对嵌顿疝的修补不会增加额外感染风险。

通过本次研究结果可以看出，嵌顿疝组和普通疝组患者在术后感染率、复发率、血（清）肿、慢性疼痛方面观察指标基本差异不大，对两组各指标行秩和分析可见差异无统计学意义。术后嵌顿疝组和普通疝组分别有19例及168例发生血肿，笔者认为这与术中巨大疝囊分离过多，分离粘连时止血不彻底有关。临床工作中为预防血肿发生，可不必过多分离远端疝囊[14]，对于出血、渗出较多、疝囊大者，在放置生物补片前可于Bogros间隙放置一引流管，术后24～48 h根据引流情况进行拔出。

嵌頓疝组在平均住院天数、手术时间、术中出血量方面均高于普通疝组。这是由于嵌顿疝其本身病理特点和手术操作复杂程度所决定的，嵌顿疝内容物多有不同程度组织水肿，内容物缺血甚至坏死。在术中，需对疝内容物进行探查松解，视情况再还纳后再进行补片修补，在术后，需对嵌顿疝患者进行体征监测、确认患者无感染后方可出院，因而嵌顿疝组的相关指标均高于普通疝组。但通过长期随访我们发现，经Bogros间隙置入补片无张力修补治疗腹股沟嵌顿疝和普通疝在远期预后结果比较上基本相同，对两组远期预后差异秩和分析可见差异无统计学意义。

虽然本次研究表明经Bogros间隙无张力修补治疗腹股沟嵌顿疝取得较满意效果，但临床应用时我们仍应强调把握其手术适应证，即嵌顿疝的内容物未坏死及周围组织无严重感染的绞窄疝[15]。对于组织严重坏死或周围组织感染较重甚至出现腹壁感染患者，则不建议使用生物补片修补，应首先控制感染后再行修补。在手术治疗过程中我们也总结一些经验如下：（1）术前应通过影像学检查明确疝内容物的性质，术中仔细探查嵌顿内容物，如发生坏死应及时切除；（2）准确创建Bogros间隙是手术关键步骤，其范围下界到耻骨上支后，内界到耻骨结节后，外上方距离内环口约5 cm；（3）切开疝囊时，应用纱布对周围组织进行保护，填塞纱布时切忌用暴力；（4）在切开腹外斜肌腱膜时应谨慎手术，注意对髂腹下神经、髂腹股沟神经进行保护，避免腹股沟区神经损伤；（5）放置生物补片前，应仔细检查腹膜完整性，间隙内有无渗出液，并作相应处理，放置补片时对腹壁较厚的肥胖患者，在耻骨结节及耻骨梳韧带难以固定时，可采用螺旋钉枪固定补片[16]；（6）术后积极鼓励患者早期下床活动，因站立位时下腹部腹压相对较高，有利于腹膜、补片、腹横筋膜紧贴，减少移位[17]。

综上，经Bogros间隙无张力疝修补术是一种安全可选择的腹股沟嵌顿疝的治疗方法，值得推广和普及。

[参考文献]

[1] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）[J]. 中华外科杂志，2014，52（7）：4-6.

[2] Hasegawa S，YoshikawaT，YamamotoY. Long-term outcome afterhernia repair with the prolene hernia system[J].Surg Today.2006，36（12）：1058-1062.

[3] 韩佳. 腹膜前间隙无张力修补治疗疝气的临床效果比较[J]. 中外医疗，2014，1（23）：114-115.

[4] 杨凯，刘昶. 生物补片的临床应用及研究进展[J]. 医学综述，2015，21（11）：1951-1953.

[5] Skipworth JR，Vyas S，Uppal L，et al. Improved outcomes in the management of high-risk incisional hernias utilizing biological mesh and soft-tissue reconstruction：A single center experience[J]. World J Surg，2014，38：1026-1034.

[6] 黄建明，钱雷敏. 腹膜前间隙补片植入术治疗成人腹股沟疝的经验体会[J]. 实用临床医药杂志，2012，16（17）：69-71.

[7] Alfieri S，Amid PK，CampanelliG，et al. International guidelinesfor prevention and management of post-operative chronic painfollowing inguinal hernia surgery[J]. Hemia，2011，15（3）：239-249.

[8] 吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第7版，北京：人民卫生出版社，2008：906-923.

[9] 周峰，于鹏. 经腹膜前间隙行无张力疝修补术治疗股疝20例分析[J]. 中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2013，7（2）：134-137.

[10] Bessa SS，Abdel-fattah MR，A1-Sayes IA，et al. Results of prosthetic mesh repair in the emergency management of the acutely incarcerated and/or strangulated groin hernias：a 10-year study[J]. Hernia，2015，19（6）：909-914.

[11] Hallén M，Sevonius D，Westerdahl J，et al. Risk factors for reoperation due to chronic groin postherniorrhaphy pain[J]. Hernia，2015，19（6）：863-9.

[12] Ozmen J，Choi V，Hepburn K，et al. Laparoscopic Totally Extraperitoneal Groin Hernia Repair Using a Self-Gripping Mesh：Clinical Results of 235 Primary and Recurrent Groin Hernias[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2015，25（11）：915-9.

[13] Karatepe O，Adas G，Battal M，et al. The comparison of preperitoneal and Lichtenstein repair for incarcerated groin hernias：arandomised controlled trial[J]. Int J Surg，2008，6（3）：189-192.

[14] Bozkurt MA，Gonenc M，Kocata A，et al. Is laparoscopy needed for incarcerated hernias that became reducible during induction of general anesthesia？[J]. Am Surg，2015，81：E52-E53.

[15] 郑晶晶，胡平，吴丹，等. 经前入路腹膜前修补术治疗腹股沟疝256例分析[J]. 温州医科大学学报，2014，44（2）：138-140.

[16] Nieuwenhuizen J，Van Ramshorst GH，Ten Brinke JG，et al. The use of mesh in acute hernia：frequency and outcome in 99 cases[J]. Hernia，2011，15（3）：297-300.

[17] Indrasena BS，Farhan AL，Jayasinghe PJ. Schley's inguinal hernia repair：a single unit's experience of a forgotten technique[J]. Hernia，2015，19（5）：799-803.

（收稿日期：2016-11-06）