张海澄

老王已经“死”过两回了。一谈起这两次抢救经历，他就如同做噩梦一般不堪回首。医生告诉他，这两次发作，一次为快速室速，另一次为室颤，如果不是在医院，如果不是抢救及时，如果不是值班医生对除颤器熟悉，如果不是当时除颤器性能良好……任何一种情况发生，老王都有可能向马克思报到。真悬哪！

医生建议他植入埋藏式心脏复律除颤器，并告诉他，这样就相当于他每天都住在最先进的监护病房，因为埋在胸前的除颤器随时监测他的心脏跳动情况，一旦发现异常，就会采取相應措施予以纠正，从而防止猝死再次发生。

“真有那么神奇？”老王瞪大眼睛问我。

“是的，”我说，“这种微型除颤器的学名叫作埋藏式心脏复律除颤器，英文简称ICD。自1980年应用于临床以来，它已挽救了数十万患者的生命，成为当今预防恶性室性心律失常猝死的主要手段。科学家曾进行过一项前瞻性多中心临床试验，为1016例恶性心律失常患者随机分为植入ICD组与服用抗心律失常药物组（胺碘酮或索他洛尔）。随访三年，结果表明，第一年、第二年和第三年的总死亡率ICD组较抗心律失常药物组分别降低39%、27%和31%。”

老王追问：“我是否需要植入除颤器呢？”

“非常需要！”我进一步解释道：“在ICD应用初期，植入除颤器的适应证非常严格，需要有至少两次与急性心肌梗死无关的心脏意外而存活的病史，且病人对常规抗心律失常药物无效。近年来随着ICD工艺技术的不断改进，以及对ICD预防猝死重要性的进一步认识，ICD植入的适应证有所放宽。美国心脏病协会（AHA）和美国心血管病学会（ACC）起搏器植入委员会于1998年重新制订了《AHA/ACC心脏起搏器和抗心律失常器械植入指南》，《指南》把ICD植入的适应证分为三类：Ⅰ类（意见一致，应该植入ICD），Ⅱ类（对植入与否尚有不同意见）和Ⅲ类（不应植入ICD）。”

“ICD植入的Ⅰ类适应证为，因室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）而非一过性或可逆性原因所导致的心脏停搏；自发性持续性室速；原因不明的晕厥，电生理检查可诱发临床相关的血流动力学显著的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取；伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死、左室功能障碍的非持续性室速，以及电生理检查可诱发出室颤或持续性室速，而不能被Ⅰ类抗心律失常药物抑制者。”我继续说。

“手术复杂吗？”老王问。

“植入历史虽然只有短短的20年，但植入技术已有了突飞猛进的发展。”我回答道，“第一代ICD是需要开胸手术来植入的；第二代ICD的植入不再需要开胸，只需通过穿刺锁骨下静脉或腋静脉送入心内膜电极；第三代ICD的体积已明显减小，可像起搏器一样直接埋植于胸前皮下囊袋中，且功能较全，有自动除颤、复律、抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏。而且经静脉单导管植入使植入技术进一步简化，创伤进一步减少。”

“术前要做哪些准备？手术会不会很痛苦？”老王问。

“术前应禁食、禁水6小时～8小时，还可服用少量镇静剂。植入时会进行局麻，患者不会有痛苦的感觉。”

“术后还有什么注意事项吗？”老王问道。看来他已经下定决心了。

“ICD能否正常发挥其抗心动过速和除颤功能，主要取决于ICD的调试和随访，主要包括ICD的性能状况及工作情况。

“一般地说，在患者出院之前应该进行一次检查。如果术后发生过室速或室颤，视ICD对其识别及终止的满意程度来决定是否需要调整工作参数；若未发生过心律失常则应诱发室速，必要时诱发室颤以确认ICD识别及终止程序是否有效。以后可每三个月随访一次，此后如无异常发现可每半年随访一次。如果病人感觉心悸或放电后应及时就诊，以判断ICD是否正确识别了心律失常和给予及时有效的处理。在随访过程中，医生应警惕有无参数设置不当、ICD故障以及电池耗竭。另外，还要注意查看伤口愈合情况，有无感染，导线断裂或绝缘层破损，电极脱位等等。”