牛红娟，赵艳玲，谢 进，何惠芳，潘一敏

(解放军第302医院药学部，北京 100039)

住院药房药品调剂差错分析及防范措施Δ

牛红娟*，赵艳玲#，谢 进，何惠芳，潘一敏

(解放军第302医院药学部，北京 100039)

目的：探讨如何防范住院药房药品调剂差错。方法：汇总分析住院药房药品调剂差错类型，并结合鱼骨图分析药品调剂差错出现原因，提出防范措施。结果与结论：分类汇总及鱼骨图分析结果显示，应从药品质量管理、药师管理、差错分享、管理制度改善等方面对药品调剂差错进行防范。

住院药房； 调剂； 差错； 防范

住院药房是医院药剂科的重要组成部分，其服务面向全院病区的住院患者，保证患者安全、有效、经济及科学用药是其工作的责任及义务[1]。其中，药品调剂是确保药品质量的关键环节，住院药房药品调剂差错的出现则会严重影响患者用药的安全性和有效性[2]。现针对解放军第302医院(以下简称“我院”)住院药房药品调剂中常见的差错及其原因进行初步分析，并提出相应的防范对策，以供借鉴及参考。

1 常见的药品调剂差错

住院药房工作面向病区各个科室的所有患者，由于患者病情复杂且需长期用药，病区用药数量大、种类多的特点，往往导致住院药房药品调剂差错不可避免。据文献报道，在所有的用药差错中，25%是由于药品名称相似或药品外包装相近引起[3]。结合我院住院药房工作特色及实际调剂情况，将住院药房常见药品调剂差错进行分类汇总，结果见表1。……