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吡非尼酮治疗结缔组织病相关肺间质病变三例及文献复习

2017-04-11邱明亮吴婵媛

关键词:纤维化抑制剂激素

邱明亮,姜 楠,吴婵媛,王 迁

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科, 北京 100730)

肺脏是结缔组织病(connective tissue disease,CTD)较常累及的器官,呼吸道、肺间质、肺泡、血管、胸膜及膈肌均可受累。肺间质病变(interstitial lung disease,ILD)是其重要的病变类型。结缔组织病相关肺间质病变(connective tissue disease-interstitial lung disease,CTD-ILD)常见的病理类型为非特异性间质性肺炎(non-specific interstitial pneumonia,NSIP)、寻常型间质性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)、淋巴细胞性间质性肺炎及机化性肺炎等。对糖皮质激素(以下简称“激素”)及免疫抑制剂治疗有效的CTD-ILD患者预后相对较好,生存时间更长[1]。一部分CTD-ILD患者可从激素和免疫抑制剂治疗中获益;但仍有相当比例的患者对免疫抑制治疗反应欠佳,ILD持续进展,肺功能随之进行性恶化,并最终导致呼吸衰竭,危及生命[2]。目前对于此部分患者,尚缺乏有确切证据的治疗药物。

吡非尼酮是一种新型小分子药物,具有抗纤维化及抗炎作用。最新的2015年美国胸科学会(American Thoracic Society,ATS)/欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)/日本呼吸学会(Respiratory Society of Japan,JRS)/拉丁美洲胸科协会(The Latin American Thoracic Society,ALAT)关于特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)的治疗指南中有条件推荐应用吡非尼酮治疗IPF[3]。吡非尼酮的常见不良反应为胃肠道不适及光敏性皮疹,但大多可被患者接受,很少导致用药终止。2014年日本学者报道5例硬皮病相关ILD的患者应用吡非尼酮后肺功能获得改善,为吡非尼酮在CTD-ILD的应用带来希望[4]。

本文报道北京协和医院收治的3例应用吡非尼酮治疗CTD-ILD的病例资料,并对文献中的类似病例进行汇总分析,初步探讨吡非尼酮治疗CTD-ILD的安全性及疗效。

对象与方法

对象

收集2013年1月至2016年8月在北京协和医院风湿免疫科门诊吡非尼酮治疗CTD-ILD患者。以“吡非尼酮”“结缔组织病”“系统性硬化症”“多肌炎”“皮肌炎”“干燥综合征”“系统性红斑狼疮”“未分化结缔组织病”“肺间质病变”“间质性肺炎”等为主题词检索CNKI、CBM、万方、维普等中文数据库,以“pirfenidone” “connective tissue disease” “systemic sclerosis” “Sjogren’s syndrome” “polymyositis” “dermatomyositis” “systemic lupus erythematosus” “undifferentiated connective tissue disease”等为主题词检索PubMed、Embase等外文数据库,收集吡非尼酮治疗CTD-ILD患者。

诊断方法

CTD诊断参照符合国际通用的风湿病协会制定的各类风湿病分类标准,包括干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)[5]、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)[6]、多肌炎/皮肌炎(dermatomyositis,DM)[7- 8]、无肌病皮肌炎[9]、系统性硬化症(systemic sclerosis,SSc)[10]等,未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)[11]参照1998年Mosca提出的分类标准。

ILD诊断[12]:有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛及气促等呼吸道表现;肺功能提示为限制性通气功能障碍、弥散功能降低;高分辨率CT检查显示毛玻璃样、网格样、蜂窝样、纤维条索状影及囊性变等,肺活体组织检查,病理学表现符合2002年ATS/ERS制定的7种病理学表现。

收集信息

收集临床资料:包括性别、年龄、CTD病种、CTD病程、ILD种类、ILD病程、吸烟与否、激素和免疫抑制剂治疗方案;疗效评价指标:包括呼吸困难症状改善情况、高分辨率CT表现、肺功能指标[用力肺活量(forced vital capacity,FVC)%、肺一氧化碳弥散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung,DLco)%、肺总容量(total lung capacity,TLC)%]、病情转归;安全性指标:不良事件等。

统计学处理

使用SPSS 19.0软件分析。连续变量采用均数±标准差或中位数(最小值,最大值)表示;分类变量采用例(百分数)表示,进行描述性统计。

结  果

临床资料

除北京协和医院吡非尼酮治疗CTD-ILD的3例病例外,收集文献报道类似病例40例,共收集病例数为43例,其中13例为病例报告,30例为开放标签的前瞻性研究病例。其中,女性29例(67.4%),平均年龄约为49.7岁。CTD病种主要为DM 31例(72.1%)、SSc 9例(20.9%)、SS 1例、SLE 1例、UCTD 1例。CTD病程8个月至21年不等。在影像学资料完整的12例患者中,UIP 4例(33.3%),NSIP 8例(66.7%)。43例患者中有6例未经过任何激素及免疫抑制剂治疗,1例只接受过激素治疗,其余均接受过激素及免疫抑制剂联合治疗,常用免疫抑制剂分别为环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、硫唑嘌呤及雷公藤多苷片等(表1)。

疗效评价

呼吸困难:本文3例患者(病例1~3)中,UCTD-ILD患者经过1个月治疗,其呼吸困难症状缓解,之后病情平稳。而SLE-ILD经过约19个月治疗症状无恶化。SS-ILD患者经过约15个月的治疗症状缓解。Miura等[4]报道的5例SSc-ILD患者(病例6~10),经过3个月的治疗,3例呼吸困难缓解,2例无变化。Udwadia等[14]报道的病例(病例11)经过20个月的治疗,患者的6 min步行距离由开始时的200 m增加至300 m。Huang等[15]报道经过吡非尼酮3个月的治疗,患者(病例12)呼吸困难症状改善,且治疗6个月后,病情依然稳定。

高分辨率CT表现:本文3例患者(病例1~3)中,UCTD-ILD患者经过12个月治疗,胸部高分辨率CT示双肺间质纤维化大致稳定,左下肺较前略有加重。而SLE-ILD经过约17个月治疗,双肺间质病变基本稳定。SS-ILD患者经过约15个月的治疗,双肺间质纤维化大致稳定,毛玻璃样改变较前减少。Miura等[4]报道的5例SSc-ILD患者(病例6~10)经过3个月的治疗,2例毛玻璃样改变缓解。Huang等[15]报道的患者(病例12)经过吡非尼酮3个月的治疗,其高分辨率CT中的网格影和毛玻璃影缓解,且治疗6个月后,病情依然稳定。

肺功能指标:本文病例1~3经吡非尼酮治疗后,肺功能指标(FVC%、DLco%、TLC%)恶化程度得到一定的控制。吡非尼酮治疗后, Miura等[4]报道的病例(病例6~10)肺功能指标较治疗前明显改善。Udwadia等[14](病例11)、Nagai等[13](病例4~5)报道的病例肺功能指标(FVC%、DLco%、TLC%)恶化程度较前改善(表2,图1)。

病情转归:Li等[17]报道的无肌病皮肌炎相关肺间质病变(clinically amyopathic dermatomyositis-associated ILD,CABM-ILD)吡非尼酮治疗组(病例14~43)中,全因死亡率为36.7%,相对于对照组(51.9%),虽无统计学差异,但有下降趋势。其他病例报道,包括本文报道的病例,截至报道时,均存活且在持续随访中。

表1 吡非尼酮治疗CTD-ILD患者的临床资料Table 1 Clinical data of the pirfenidone treatment on patients with CTD-ILD

AZA:硫唑嘌呤;CTD:结缔组织病;CsA:环孢素;CTX:环磷酰胺;GC:糖皮质激素;HCQ:羟氯喹;ILD:肺间质病变;MMF:吗替麦考酚酯;NSIP:非特异性间质性肺炎;NK:未描述;UIP:寻常型间质性肺炎

表2 吡非尼酮治疗CTD-ILD患者肺功能变化Table 2 Changes of pulmonary function of pirfenidone treatment on CTD-ILD cases

厉彦山等[16]及Li等[17]报道的病例因资料不全无法提取有效数据,不纳入统计;随访时间间隔一般为平均每3个月或每6个月,但是部分随访时间点的数据有缺失,故将离随访时间点最近的数据录入作为本次随访时间点的数据;来源于Miura等[4]及Nagai等[13]的数据,通过对文中所列数据进行换算得出;CTD-ILD:结缔组织病相关肺间质病变;FVC%:用力肺活量占预计值%; DLco%:一氧化碳弥散量占预计值%; TLC%:肺活量占预计值%;空白代表无相关数据

图1吡非尼酮治疗CTD-ILD前后患者的肺功能指标变化

Fig1Changes of pulmonary function index of CTD-ILD cases before and after pirfenidone treatment

CTD-ILD:结缔组织病相关肺间质病变;FVC%:用力肺活量占预计值%; DLco%:一氧化碳弥散量占预计值%; TLC%:肺活量占预计值%

安全性评价

本文1例患者(病例1)服用吡非尼酮后出现皮肤瘙痒,坚持服用后此症状消失。吡非尼酮加量至600 mg 3次/d时,患者出现腹泻。将吡非尼酮剂量减至300 mg 3次/d,腹泻停止,皮疹亦减轻。3例患者(病例1~3)均未出现光过敏等不良反应。Miura等[4]报道的5例SSc-ILD患者(病例6~10)中,1例在服用吡非尼酮个1个月后出现胃灼热的症状,减量至400 mg 3次/d后缓解。Li等[17]报道的30例CABM-ILD患者(病例14~43)中,经加用吡非尼酮治疗后,30%的患者出现肝酶升高,13.3%的患者出现胃肠道反应。3例患者因为不良反应(肝酶升高、皮疹、腹泻)而停药。

讨  论

CTD-ILD在诊断、评估、治疗策略及预后等方面,与IPF都存在显著差异[18]。例如,PANTHER研究显示激素、硫唑嘌呤及N-乙酰半胱氨酸的联合治疗方案反而增加了IPF患者的死亡率和住院率[19];而众多证据显示,对于CTD-ILD,采用激素及免疫抑制剂治疗则能取得一定疗效[20- 24]。因此,对于早期CTD-ILD,目前强调首先采用激素联合免疫抑制剂治疗。但仍有相当一部分CTD-ILD患者,对免疫抑制剂治疗反应欠佳,肺功能进行性恶化,甚至发生呼吸衰竭,进而死亡。这是目前CTD-ILD治疗的难点。另一方面,在发病机制和临床表现上,CTD-ILD与IPF具有一定程度的相似性[18]。CTD在早期往往先经历局部组织免疫异常,导致炎症损伤,最终将启动进入纤维化过程,表现为大量致纤维化细胞因子和趋化因子如基质金属蛋白酶、转化生长因子-β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)等的分泌和激活,导致成纤维细胞活化和肌纤维母细胞聚集,进而导致组织纤维化的发生[25]。

吡非尼酮(甲苯吡啶酮)化学名为 5-甲基- 1苯基- 2(1H)-吡啶酮,相对分子质量 185 220,是一种新型的具有抗纤维化作用的小分子化合物。多项Ⅲ期临床研究证实了吡非尼酮治疗IPF的有效性及安全性[26- 27],其中样本量最大的ASCEND研究(555例)显示:与安慰剂组相比,应用吡非尼酮组患者肺功能指标(FVC%)恶化或死亡的发生率显著下降;合并ASCEND研究及CAPACITY研究的数据显示,IPF患者在持续接受2年的吡非尼酮治疗后,死亡风险可降低38%(P=0.051 5)[28]。因此,欧美、日本等国已经批准吡非尼酮用于治疗轻中度IPF患者。从药理作用机制上看,吡非尼酮可以抑制TGF-β1、血小板源生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)等的表达,减少肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)的生成,同时可以减少细胞外基质沉积,抑制肺成纤维细胞的有丝分裂[29- 30],阻止成纤维细胞增殖,抑制胶原纤维Ⅰ和Ⅲ的表达,并促进胶原降解。同时,吡非尼酮具有抗炎作用,降低脂多糖等前炎症因子的表达,可直接减少脂质过氧化所产生的自由基,从而降低血管通透性,减少中性粒细胞募集和炎症细胞聚集等,最终阻断炎症对纤维化的启动作用。因此对于传统免疫抑制剂治疗疗效欠佳且肺功能进行性恶化的CTD-ILD患者,加用吡非尼酮可能使患者获益,值得探索。

本文总结的43例CTD-ILD患者中,女性占67.4%,CTD主要为DM和SSc,ILD类型主要为UIP/NSIP。在所有病例报道中,绝大部分患者均经过激素及免疫抑制剂治疗,并加用吡非尼酮治疗。在资料完整的病例报道中,部分患者的呼吸困难症状有一定改善,肺功能指标也有一定程度改善,高分辨率CT表现似有一定缓解,患者病情控制尚可。各病例疗效差异的潜在影响因素可能为:(1)引起ILD的基础CTD不同,其病理机制有差异,可能影响其治疗反应;(2)患者的基础情况差异,包括年龄、基础肺功能差等,对于肺功能状态严重低下者(如病例1),吡非尼酮的作用可能十分有限;(3)ILD的类型不同,富细胞型NSIP对于激素及免疫抑制治疗反应较好,而纤维型NSIP及UIP则相对较差[31]。综上,吡非尼酮治疗CTD-ILD似有一定疗效,但尚需要根据患者具体情况个体化治疗。

吡非尼酮的常见不良反应为胃肠道不适及光敏性皮疹,但很少会导致用药终止[27]。王红梅等[32]进行的一项关于吡非尼酮治疗IPF研究的系统评价显示,吡非尼酮组较安慰剂组不良反应发生率无统计学差异,但应注意光过敏的发生。本文总结的病例中,CABM-ILD患者经治疗后,出现一定程度肝酶升高、胃肠道反应。本文报道的3例患者中仅有1例诉有轻微胃肠道反应、皮疹,未出现光过敏,提示吡非尼酮用于长期治疗CTD-ILD具有较好的安全性。

本文只是对现有病例的汇总分析,可能存在发表偏倚、数据不详实等不足,需审慎评价目前的结果。鉴于目前缺乏充分的循证医学证据支持吡非尼酮在CTD-ILD的应用,需要临床进一步积累资料,进行严格设计的随机双盲对照研究证实吡非尼酮对于CTD-ILD治疗的有效性和安全性。

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