李科仲 苏萌

科学构建医疗保险审核体系的探索

李科仲 苏萌

有效规范医疗保险费用审核和医疗服务行为,引导定点医疗机构合理、有效地利用医疗卫生资源,是切实防范医保基金风险,为参保人员提供优质医疗卫生服务的重要措施。成都市青白江区在实施以“智能辅助审核为基础、手工二次审核为抓手、专家评审为突破”相结合的医疗费用审核模式方面做了积极探索。

一、主要做法

青白江区通过建章立制，形成联动审核体系，切实规范医疗费用审核和医疗服务行为，提高医保基金使用效率，有效防范医疗保险基金风险、保障参保者的合法权益。2016年，全区各级医疗机构住院次均拨付额及增速几乎均低于全市平均水平，全区近50%的医疗机构次均住院费用与2015年同期相比呈下降趋势，药占比等指标更是下降明显。全年通过联动审核机制扣减不合理费用208.81万元，扣减违约金30.72万元。

注重调查研究。着重把控效率、公平、尺度等重要因素，对审核流程、指标确定等具体内容不断优化，在《医保基金审批管理办法》的基础上，先后制定了《医疗保险医疗费用审核管理暂行办法》《医保费用审核第三方评审经办流程》《医保服务医师管理办法》，将智能审核与二次审核、专家评审有机结合，建立起了一套科学规范、操作性强的管理制度规范。

注重权责并重。青白江区对现有800余项授权模块进行了梳理，实现了对业务操作权限的“分级确定、动态管理”，并以此为基础打造审核新模式。……