缪应纯，徐晓林, 缪应举，岳少艳，金之涛，钟 琦，杨艳丽

(1.曲靖师范学院 化学与环境科学学院 曲靖师范学院资源与环境化学重点实验室，云南 曲靖 655400；2.昆明市嵩明县上游完全小学，云南 昆明 655000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii，Ab)属于一种不发酵、需氧的革兰阴性杆菌，是不动杆菌群，没有芽孢及鞭毛，可以通过糖类氧化分解，也可以不运用糖类作为主要能源来源，是皮肤、开放性的腔道黏膜中常见的条件致病菌之一。由于生长环境温和，鲍曼不动杆菌易大量繁殖从而打破宿主体内的正常菌群平衡，导致患者免疫力下降，常引起感染。比如脑膜炎、泌尿系统感染、肺部感染、呼吸道感染、外科手术部位感染、软组织感染、及有基础疾病或免疫力低下患者的继发感染等[1]。因此鲍曼不动杆菌迅速蔓延为仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌的革兰阴性杆菌。与此同时，由于预防和治疗措施不得当，导致鲍曼不动杆菌的感染机会增大，多重耐药菌株(MDR)和泛耐药菌株(PDR)大量产生，药敏检测抗菌药物敏感度越来越高[2]，其耐药性高于其他革兰不动阴性杆菌群。因此，鲍曼不动杆菌是目前科学家关注的重要致病菌之一。本文从该菌的类属、特性、生长环境及条件、耐药情况、药敏监测、基因检测等方面进行综述，对鲍曼不动杆菌的预防总结了一些预防措施，为控制该菌蔓延，寻找新型抗生素进行耐药监测分析一些指导思路。

1 菌株分布及培养

1.1 分布

从来源看，鲍曼不动杆菌一般分布在自然界、医院、皮肤软组织、肠道、呼吸系统、泌尿系统及腹腔内。从临床分布看，主要集中在重症监护室、急诊科、呼吸科、血液科、肿瘤科、神经内外科、肝胆内科、儿科科室，其中重症监护室受感染最多。从菌株分布来看，主要分布在痰液标本中，感染率高，是引起下呼吸道感染的主要致病菌之一；其次是尿液、新鲜伤口、咽拭子、血液中。从人群看，60岁以上患者感染居多；免疫力低下的群体均易受感染。该菌具有较强的抵抗作用，当特殊患者经过医护人员消毒不彻底的手或器材处理后，细菌将伴随进入机体内；或者医生使用的一次性工具上附着病原菌，一段时间后形成一团膜状物，被膜状物包裹着的细菌对抗菌药物敏感度明显降低，形成潜伏性细菌，待患者机体免疫力下降时会再次暴发，大量繁殖。再长期通过各种侵入性设备进行检查操作，例如气管插管、连接呼吸机，尿管、静脉导管的留置等方式，导致机体内管道黏膜受伤害，破坏膜表面纤毛运动，管道内细胞分泌物无法及时排出，而机体外的细菌很容易进入机体内，导致感染加剧，依然会促使鲍曼不动杆菌的感染机会严重增多，感染严重者甚至会出现生命危险，且死亡率高。

1.2 生长

鲍曼不动杆菌一般以二分裂的方式繁殖，在培养基中吸收营养物质增殖、产生代谢产物，将经历适应环境的迟缓期、细菌指数生长期(细菌数目快速增多)、细菌平台期(细菌增殖率和死亡率基本保持平衡)和细菌数目衰退期(细菌死亡率远大于增殖率)。

1.3 细菌培养及鉴定

1.3.1 菌株来源

选择较易感染科室，比如重症监护室，急诊科，呼吸科，神经科，肿瘤科，血液科，移植科的痰液标本及尿液标本，避免重复菌株标本。

1.3.2 细菌培养方法

细菌培养按照《全国临床检验操作规程》第三版执行[3]。鲍曼不动杆菌一般采用琼脂稀释法进行培养。操作如下：分别取抗菌药物于器皿中，加热融化后冷却至50℃左右，分别定量加至MH琼脂中，制作成不同浓度梯度的抗菌药物琼脂平板，进行接种试验观察细菌状况，若平板上无细菌生长，则浓度为最低药物浓度，表示为MIC。其中培养基可选择哥伦比亚血平板、巧克力平板、麦康凯平板和M-H平板。细菌培养方法还有肉汤稀释法，浓度梯度法，制片扩散法。

1.3.3 菌株鉴定及药敏实验

细菌培养后需通过K-B法或者E-TEST法检测鲍曼不动杆菌对抗生素的药敏性。

2 检测及分析

2.1 基因型检测方法

多重耐药鲍曼不动杆菌分离的基因一般采取多重聚合酶链反应(M-PCR)方法检测，通过基因扩增后做凝胶电泳分析，之后比对PCR产物、对基因做同源性分析，从而确定基因型类属，可判断耐药性质；其中含整合子的菌株较没有整合子的菌株都要表现更强的耐药性。整合子一般有六类，而Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类对耐药性研究较多，其中Ⅰ类是现阶段研究最多的。检测显示携带不同耐药基因就会对不同抗菌药物或多种抗菌药物产生耐药[4]。

2.2 耐药性检测分析

对鲍曼不动杆菌感染监测来看，重症监护室的样本菌株耐药率较高且逐年增长，分离率也高，基本都高于国内外报道的平均水平[5]。该菌对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、多粘菌素类抗生素均表现出很高的耐药性。其中β-内酰胺类中β-内酰胺酶抑制剂可抑制鲍曼不动杆菌产生的β-内酰胺酶基因，除了氨苄西林耐药率最高；多粘菌素类耐药率处于低水平，但其价格髙无法大量投入使用；舒巴坦也可以结合不动杆菌的高分子青霉素蛋白[6]，但其耐药性也不太理想。相较之下，氨基糖苷类药物的耐药性要理想一些，但由于这一类药物中部分会产生副作用。因此，也不被广泛投入使用。而其余抗生素均表现出极高耐药性并逐年增长。重症监护室与其他科室相比较，其耐药率均高于其他科室。这与重症监护室对患者治疗的方式有关，且该科室的患者因为需要不断进行治疗、突发状况多，导致免疫力低下、各类细菌滋生快。从各个医院的不同科室来看，由于不同科室对待的病情和使用不同药物的频率有差异，也会产生不同抗生素类药物在不同科室有耐药区别。因此，鲍曼不动杆菌在医院各个科室对药物的使用频率不同，使用方法、时间长短及对药物的控制力不同，都会影响对鲍曼不动杆菌的耐药率；还可能由于各种菌株携带基因不同程度的变异，或基因突变的种类不同(基因突变的种类到目前为止发现的极少，有待发掘)；或者患者使用药物影响了自身机体，使得免疫功能下降，增大了细菌感染机会。这些原因都会导致鲍曼不动杆菌菌株对各类药物的耐药率产生差异，需要根据各医院的使用情况来监测及分析。但是，从国内外各医院的监测分析来看，大部分抗生素耐药率都不理想，有待发掘更优异的抗生素对鲍曼不动杆菌进行治疗。

2.3 鲍曼不动杆菌的耐药机制

鲍曼不动杆菌耐药机制分为很多种，其中包括：①产生抑制酶(碳青霉烯酶、β-内酰胺酶等)，使抗菌药物失效；②使作用在抗生素上的靶位改变(甲基化)，防止与蛋白酶结合(像氨基糖苷类抗生素)；③改变细胞膜的通透性；④存在药物主动外排系统及耐药基因的传播。像亚胺培南等一些药物可以与青霉素蛋白结合，抑制细胞壁合成使细胞死亡、溶解，而对会产β-内酰胺酶的鲍曼不动杆菌表现稳定。因此可以作为抗菌药物使用；舒巴克一类的酶抑制剂，不仅可以抑制β-内酰胺酶，还可以作用于青霉素与蛋白结合，从而产生抗菌作用，这类药物对多重性耐药鲍曼不动杆菌敏感；还有一些药物可以作用于细胞膜，增强细胞膜的通透性，从而产生杀菌作用[7]。

2.4 药敏检测方法局限分析

对鲍曼不动杆菌做细菌培养试验，不同菌株或同一菌株不同浓度的增殖力不同，细菌增殖达到峰值的时间就不同，使用抗菌药物效果也会有差异，若某药物对增殖力大的菌株具有不完全的抑制作用，作为未被抑制的细菌则会被判定为低浓度的菌株，表现出不具备抗菌作用而被忽略。也存在选择培养基时，由于培养基环境与人体体内环境有差异，药物对细菌培养基作用方式不同，选择不同的给药方式一定程度会影响药物对细菌的抗菌作用，致使该药物被误认为没有抗菌作用。除此之外，在用药的同时，作用培养基中的药物浓度对药物表现抗菌作用有所差异，不同药物发挥最佳效果的浓度不同，在用药上选用最有效浓度培养细菌，得到的结果最能反映细菌最佳生长，可更好判断浓度过高或过低的情况。

2.5 药物作用的影响

临床治疗一般都会首选见效快，疗效好的西方医学，这导致病原体的耐药性急剧上升。如果选择中医治疗，也许会有意想不到的疗效。而中药资源储备巨大且丰富，研究发现传统中药也具有抗菌作用，且副作用小、毒性微弱、容易排出体内、一般不会产生耐药机制。赤芍对一些细菌就有一定的抑制作用，比如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。但如果用石油醚提取赤芍中的活性成分加入到细菌培养基培养细菌，与未加活性物质的培养基进行比较，可以明显看到抑制了鲍曼不动杆菌的生长。另外用培丙酯进行单因素对照实验，采取浓度梯度试验法，可以看到含有培丙酯的培养基没有菌落存在，并且随浓度的增大，细菌存活率越低。说明培丙酯可保留其耐药性，可继续在临床上进一步研究是否会对患者产生副作用，或者与其他药物作用产生影响。学者对20种中药进行了研究，发现五倍子、黄连、蒲公英等都有抗菌作用，其中五倍子作用最好；多重耐药的鲍曼不动杆菌一般可以由质粒或整合子在菌株间和菌种间转化引起耐药，而五倍子可以阻碍质粒的连接，但是对生成不同基因型的鲍曼不动杆菌却没多大区别[8]。尽管中药毒副性小，但其成分、特性、提取方法及作用机理都不明，因此，对中草药的耐药性研究，还需进一步加强探索。

除此之外，一些学者提出用两种或两种以上抗菌药物对鲍曼不动杆菌进行联合抗菌作用，能提高抗菌效率，减少药物用量，降低耐药性机制。β-内酰胺酶类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物联合可产生结合抗菌作用、且抗菌作用增强；多粘菌素类抗菌药物和β-内酰胺酶类抗菌药物或碳青霉烯类抗菌药物、替加环素类抗菌药物都可联合使用，但也需检测控制不能使其产生质粒恢复耐药性，因此需要及时做药敏试验、监测耐药发展。

3 预防手段及措施

3.1 从源头方面

鲍曼不动杆菌适应环境的能力极强，具有获得外源性耐药基因的能力，产生多重耐药性菌株和泛耐药性菌株的几率越来越大，尤其多重耐药菌株来势凶猛。因此应该找到其感染源头，切断连续性感染。首先，各医院可以对医护人员消毒后的手、医疗器材及各仪器的按键进行采样培养，样本按照《消毒技术规范》要求采样及检测。从而判定是否是因为消毒不彻底的医疗设备和医护人员的手与患者直接接触产生的细菌感染。若判定结果为会感染，那应该采取一系列措施：立即将鲍曼不动杆菌感染患者隔离进行针对性监测，暂停接受新患者以免产生不必要感染；严格监管消毒科，不断完善消毒系统，规范医护人员的消毒方法；同时加强消毒管理、无菌意识和无菌操作培训。除此之外，各医院应随时与微生物预防细菌感染中心密切协作，时刻监测患者的状况，不断调整患者的治疗方案。

3.2 治疗过程中

为防止鲍曼不动杆菌的耐药性增强，治疗过程中首先做药敏试验，并根据实验结果制定合理的治疗方案和选择合适的抗菌药物；其次，重症患者过多的通过插入性器械的辅助治疗难以有效避免感染，因此常需帮助患者叩背，刺激咳嗽，进行有效吸痰，避免痰液进入体内增加感染几率，而在吸痰过程中为了防止痰液溅出，应采用密闭式吸痰。减少插入性器械体内停留时间，保护患者皮肤完整、清洁，尽量使用一次性器械进行治疗；对待疑似被感染者、感染患者及带菌者都应及时隔离。对于感染患者使用过的物品需及时消毒灭菌或焚烧；患者排泄物应及时单独处理，必要时需焚烧，最大程度消灭感染机会。

3.3 药敏监测及用药

在治疗细菌感染患者时应首先对其做药敏试验，根据药敏试验检测结果对患者做合理的抗菌治疗。在用药期间应对患者各个阶段的菌株标本进行药敏监测，对菌株做针对性的措施干预，使抗菌药物达到最佳效果。对于多重耐药菌群，增加联合用药适用性，广泛监测药敏试验，避免恢复耐药机制。对于重症监护室的患者交叉使用抗生素，做好消毒防护措施，有效控制细菌的传播，预防细菌多重耐药性机制和泛耐药性机制的增强。

4 结论

鲍曼不动杆菌的研究多集中在监测临床标本中，从鲍曼不动杆菌的分离率、分布特点、耐药情况和耐药性变迁[9]等，得出的结论是治疗多重耐药菌鲍曼不动杆菌引起的感染是件困难的事情，临床可供选择的抗菌药物越来越少。为有效治疗其感染的疾病，未来需从以下几方面入手：(1)医生需要合理有效的应用抗生素，避免其耐药性不断增高；(2)从源头扼制鲍曼不动杆菌的繁殖以及抗性基因水平转移的风险；(3)随着抗生素环境污染问题的加剧，高效利用光能解决这一环境污染问题[10]；(4)传统抗菌性能的评价仅仅是采用最大可能菌落计数法和抑菌圈大小来评定，无法对残留抗性DNA片段存在的风险进行估计。因此，应该对消除鲍曼不动杆菌过程中产生的中间产物、残留物携带的抗性DNA片段进行释放评估、暴露评估、后果评估等，推动人们提高对消除“超级细菌”和抗性DNA的认识水平，为今后进一步深入系统的研究奠定前期理论基础，为解决当前乃至今后光催化消除“超级细菌”研究领域的突出问题作出积极探索。

参考文献

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[3]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M]. 3版.南京:东南大学出版社,2006:736-827.

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