付立平 张娜 贾胜梅 闫奎 周晓芳

·论著·

单纯介入栓塞辅助治疗瘢痕妊娠的效果评价

付立平 张娜 贾胜梅 闫奎 周晓芳

目的 探讨单纯介入栓塞术辅助治疗瘢痕妊娠的临床疗效。方法 选取2015年1月至2016年10月就诊的76例剖宫产术后瘢痕妊娠患者作为观察对象。均经超声检查证实为瘢痕子宫，根据患者临床治疗方案将其分为观察组与对照组，对照组39例患者接受常规双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注化疗栓塞术，观察组37例患者则只接受单纯双侧子宫动脉栓塞术治疗，比较2组患者治疗效果及相关疗效指标。结果 观察组剖宫产术后瘢痕妊娠患者治愈率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；并且观察组患者经阴道出血量、住院时间、子宫包块消退时间明显与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者β-HCG水平恢复正常时间、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 采用单纯双侧子宫动脉介入栓塞术辅助治疗剖宫产后瘢痕妊娠与常规双侧子宫动脉甲氨蝶呤灌注化疗栓塞术疗效相当，均可预防清宫术中大出血的发生，最大程度保留女性子宫，降低手术医源性创伤，但单纯双侧子宫动脉栓塞术可免去患者因术中灌注甲氨蝶呤所带来的一系列不良反应，同时缩短手术时间、降低手术并发症、降低手术费用及药费，对提升患者生活质量及身心健康程度具有重要意义。

介入栓塞；辅助治疗；瘢痕妊娠

随着剖宫产率上升，其远期并发症剖宫产后瘢痕妊娠也呈不断增多趋势，目前已超过宫颈妊娠的发生率。瘢痕妊娠是指妊娠囊种植在上次剖宫产子宫切口瘢痕部位的妊娠，属于异位妊娠的一种，若瘢痕妊娠患者未能得到及早诊断和恰当处理，则可能发生严重出血，甚至可能切除子宫，严重者危及生命，给女性造成严重的健康损害。如果瘢痕妊娠患者继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、腹腔妊娠、子宫破裂及出血的风险大大增加，直接威胁患者的生命健康安全[4]。目前瘢痕妊娠仍为临床妇科治疗难点，传统清宫术极易诱发术后失血性休克、子宫破裂、动脉大出血等恶劣临床结局，因而及时终止妊娠一直是临床确诊瘢痕妊娠后的首选治疗方案[5,6]。介入治疗作为瘢痕妊娠辅助治疗中的重要组成部分不可或缺，清宫术前介入治疗可以起到灭活孕囊、阻断血流，预防清宫手术大出血的发生作用，安全、可靠。目前国内常规的介入术式为双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，即通过双侧子宫动脉灌注甲氨蝶呤并对双侧子宫动脉进行栓塞，灌注化疗所用药物甲氨蝶呤作为一种抗代谢抗肿瘤药物，具有化疗药物常见的毒副反应，且灌注化疗增加了介入手术时间，增加了血管痉挛的几率，降低介入手术的成功率。本组研究通过对76例清宫术前行介入辅助治疗的子宫瘢痕妊娠患者进行对照分析，探讨清宫术前行常规双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术及单纯双侧子宫动脉栓塞术辅助对治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年10月于我院就诊的76例剖宫产术后瘢痕妊娠患者作为观察对象。纳入标准：所有瘢痕妊娠患者对本组研究目的、方法、内容、风险因素等完全知情并自愿参加，已通过我院伦理道德委员会审核；均经超声检查证实为瘢痕子宫，血生化检验结果显示β-HCG水平明显升高；排除标准：严重心脑血管疾病；严重药物过敏患者；精神疾病患者；心、肝、肾功能不全患者。根据患者临床治疗方案将其分为观察组与对照组，对照组39例患者年龄26～38岁，平均年龄(33.9±4.5)岁；停经时间40～62d，平均停经时间(52.0±4.5)d，产次2～4次，剖宫产史1～2次；观察组37例患者年龄24～40岁，平均年龄(34.2±5.3)岁；停经时间40～60d，平均停经时间(52.2±3.8)d，产次为2～4次，剖宫产史为1～2次；2组患者一般人口学特征资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 纳入本组研究治疗的患者均以终止妊娠、保留生育功能、预防清宫术中大出血发生、降低术后并发症发生率、缩短住院时间为主要治疗原则，但2组患者临床治疗方案存在差异性，其中对照组清宫术前行常双侧子宫动脉规灌注化疗栓塞术，采取改良Seldinger技术进行经皮右侧股动脉穿刺插管，在数字减影血管造影设备的辅助下于左右两侧子宫动脉插入RUC导管，造影明确后选择药物甲氨蝶呤经患者的左右子宫动脉灌注，每侧30mg，共计60mg。栓塞物选择直径大小为1 000～1 400μm的明胶海绵栓塞颗粒，并混入40mg甲氨蝶呤，灌注化疗术毕经导管缓慢注入对双侧子宫动脉进行栓塞，栓塞术毕复查造影明确子宫动脉闭塞后，拔除导管并进行穿刺点加压包扎处理，要求患者术后右下肢8h内制动，观察患者足背动脉搏动情况并明确穿刺点无渗血，患者术后1d便可下床活动，术后24～48h内在超声引导下对妊娠组织进行清除；观察组患者清宫术前则采用单纯双侧子宫动脉栓塞术，穿刺及栓塞方法同对照组一致，但不进行术中甲氨蝶呤灌注化疗，且栓塞所用的明胶海绵颗粒中不加入甲氨蝶呤，其他治疗方案与对照组一致。

1.3 疗效标准 记录2组患者临床预后结局与转归，将包块明显缩小至消失以及血清β-HCG水平低于100U/L作为疾病治愈的评估标准；同时记录2组患者清宫术中经阴道出血量、β-HCG水平恢复正常时间、住院时间、包块消退时间，并观察2组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组瘢痕妊娠患者临床结局与转归 所有患者均经针对性处理措施终止妊娠，无死亡、高危病例发生。观察组瘢痕妊娠患者手术治愈率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组剖宫产术后瘢痕妊娠患者临床结局与转归 例(%)

2.2 2组瘢痕妊娠患者相关治疗指标比较 观察组患者经阴道出血量、住院时间、子宫包块消退时间、β-HCG恢复正常时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组剖宫产术后瘢痕妊娠患者相关治疗指标比较结果 ±s

2.3 2组瘢痕妊娠患者并发症发生情况比较 2组患者均未发生严重并发症，但2组瘢痕妊娠患者均有不同程度的体温、心率升高，腹部疼痛，经补液、抗感染等对症治疗后症状已完全消失。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是一种受精卵种植子宫瘢痕表面的特殊异位妊娠类型，由于瘢痕部位缺乏受精卵所需的血液营养供应，因而瘢痕妊娠常导致早期胚胎发育限制或直接死亡，最终导致流产的发生[7]，同时子宫瘢痕部位往往肌肉组织相对较少，具有收缩能力差、胚胎附着面血供相对丰富的特点，因此瘢痕妊娠患者流产后极易合并子宫大出血，并且止血难度极大，患者死亡率较高[8,9]。因此近年来对有效的终止妊娠以及提升手术安全性是子宫瘢痕妊娠的研究热点，介入栓塞治疗是瘢痕妊娠辅助治疗中的重要组成部分，清宫术前介入治疗可以起到灭活孕囊、阻断血流，预防清宫手术大出血的发生作用。本组研究通过对76例子宫瘢痕妊娠患者进行对比分析发现，清宫术前采用单纯双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠治愈率与传统双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗效果相当(97.30%、100%)，并且观察组患者住院时间、术中出血量、包块消退时间、β-HCG恢复正常时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，均无严重并发症发生，本组研究结果表明单纯双侧子宫动脉栓塞术辅助治疗瘢痕妊娠同样具有较高的临床疗效以及安全性[10]。

通过回顾分析可知，目前临床上缺乏对于瘢痕妊娠治疗的统一规范化标准，均以保留患者生育功能、终止妊娠、消除妊娠组织作为治愈目标[11,12]，传统治疗手段为灌注化疗联合介入栓塞术，经动脉灌注甲氨蝶呤能够有效提升化疗药物的局部血药浓度，提升甲氨蝶呤的作用效果，但该疗法在药物不良作用发生风险方面较高，年轻女性患者往往难以接受[13]。经股动脉双侧子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠较传统治疗方案具有明显优势，首先子宫动脉栓塞术能够有效预防、控制子宫瘢痕妊娠所导致的局部出血现象[14]，采用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉能够降低子宫及胚胎组织周围的血液供应，进而诱导患者子宫平滑肌纤维产生缺氧、缺血作用，加速胚胎的死亡进程[15]，并且因栓塞至末梢动脉和子宫动脉主干的同时，未对子宫动脉所辖的毛细血管前动脉功能造成影响，使子宫有少量血供对自身功能维持[16]；而本组研究观察组患者未联合应用灌注化疗，但均收获与常规疗法相当的临床疗效，表明即使不常规采用灌注化疗，仍可达到瘢痕妊娠的介入栓塞治疗效果，这对减轻化疗药物给患者带来的全身性不良反应具有重要意义[17]；同时子宫动脉栓塞术能够有效避免传统清宫术时的大出血风险，并且对患者的孕龄周期基本无限制，可作为传统保守治疗无效时的重要补救治疗手段[18]。

综上所述，采用单纯双侧子宫动脉介入栓塞术辅助治疗剖宫产后瘢痕妊娠与常规双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术疗效相当，均可预防清宫术中大出血的发生，最大程度保留女性子宫，降低手术医源性创伤，但单纯双侧子宫动脉栓塞术可免去患者因术中灌注甲氨蝶呤所带来的一系列不良反应，同时缩短手术时间、降低手术并发症、降低手术费用及药费，对提升患者生活质量及身心健康程度具有重要意义。

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061000 河北省沧州市人民医院

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