刘盛楠，刘瑞，范婷婷，罗伟生

(1桂林医学院附属医院，广西桂林541004；2海南医学院第二附属医院；3广西中医药大学)

结直肠癌的诊断和治疗研究进展

刘盛楠1，刘瑞2，范婷婷1，罗伟生3

(1桂林医学院附属医院，广西桂林541004；2海南医学院第二附属医院；3广西中医药大学)

结直肠癌近年来检出率、发病率、病死率逐渐上升。早期诊断、早期治疗是改善结直肠癌患者预后的关键。诊断方面，分析家族史和个人史有助于发现结直肠癌高危患者，肿瘤标志物、影像学检查、内镜检查和基因检测等都有助于结直肠癌的早期诊断。治疗方面，单切口腹腔镜结直肠癌根治术可以在传统腹腔镜结直肠癌根治术的基础上进一步降低手术创伤，个性化新辅助化疗治疗早期结直肠癌、靶向药物治疗结直肠癌肝转移疗效令人满意。

结肠癌；直肠癌；肿瘤标志物；内窥镜；单切口腹腔镜结直肠癌根治术；新辅助化疗；靶向药物

近年来随着医学水平的提高，结直肠癌的检出率显著提高，其发病率和病死率逐年上升[1，2]。大约25%的结直肠癌患者在确诊时已有癌症转移[3]。及早发现、及早诊治可有效降低结直肠癌的病死率。近年来结直肠癌诊断及治疗均有进展，现综述如下。

1 结直肠癌的诊断

1.1 早期筛查 结直肠癌起病隐匿，早期基本没有症状,也没有特异性的临床表现，故我们要对高危人群进行筛查。家族史和个人史是筛查的主要内容。

1.1.1 家族史 ①家族性腺瘤性息肉病(FAP)。FAP是一种消化道常染色体显性遗传病，临床罕见。其特征表现为结直肠多发息肉(通常>100个),有上述表现者及其一级亲属是发生结直肠癌的高危人群,此类情况约占结直肠癌的1%[4]。②遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)。HNPCC属于染色体显性遗传疾病，主要是由于错配修复基因种系发生突变引发的染色体异常改变，又被称为“Lynch综合征”，属于少见病。错配修复基因种系突变检测为临床诊断HNPCC的金标准，但检测成本相对较为高昂，患者检测周期也较长，在临床上无法普及[5]。左半结肠和直肠HNPCC的发病率高于右半结肠，可作为筛选的依据[6]。

1.1.2 个人史 ①溃疡性结肠炎(UC)。UC是一种炎症性肠病(IBD)，在我国该病比西方国家少见，但目前该病发病率在我国呈上升趋势。UC 患者结直肠癌的发病率随病程的延长持续上升[7]。②克罗恩病(CD)。CD是IBD的一种，癌变是CD的并发症，但CD的癌变率低于UC的癌变率，CD诊断10年后结直肠癌的累积发病率为2.9%。故病程大于10年的CD患者，需密切监测是否进展为结直肠癌[8]。③胆囊疾病。既往存在胆囊切除史的患者,结直肠癌的发病率较高，但发生机制不明。一般认为，胆囊切除术后胆汁分泌的变化和胆汁成分的变化会导致机体发生一系列的病理生理改变，导致胆囊切除术后患者容易发生结直肠癌。在结肠癌细胞中胆酸的浓度比正常黏膜中胆汁酸浓度高3倍多，表明高浓度的胆酸在结直肠癌的发生过程中起重要作用。④下腹部放射治疗史。女性生殖系统肿瘤、前列腺癌患者接受放射治疗后,罹患结直肠癌的机率显著增加。因此有下腹部放疗史的人群应注意,一旦发生腹部不适的症状例如便血、下腹坠胀、排便习惯及大便性状改变等，要及时进行肠镜检查，以早期发现结直肠癌。⑤糖尿病史。既往有糖尿病史者与健康人相比患直肠癌的风险相对较高。2型糖尿病与结直肠癌之间确有关联，这两类疾病患者的生活方式和环境危险因素十分相像,例如体质量超标、缺乏体育锻炼、高糖饮食、年龄偏大等。糖尿病患者应纳入结直肠癌高危人群，定期筛查。

1.2 诊断方法

1.2.1 实验室检查 包括脱落细胞学、粪便DNA、血清肿瘤标志物[9]。血清肿瘤标志物为最常见的实验室检查手段，CEA在结直肠癌患者中的检出率最高[10]。

1.2.2 影像学检查 钡灌肠、CT、MRI是三种常用的结直肠癌影像学诊断方法，各有优势。其中气钡双重造影检查有利于发现结直肠癌小病灶。胃肠道螺旋CT可以模拟生成三维仿真影像，将结直肠的形态全部显现出来，具有快速无创、敏感性高的特点[11]。MRI在结直肠癌术前分期以及术后复发预测方面具有重要的临床应用价值。CT虚拟结肠镜(CTC)是一种新诞生的虚拟仿真结肠内镜，是一种痛苦少、创伤小、方便安全的结直肠检查方法[12]。CTC完成性高，定位精准，终将在结肠癌术前定位和分期中取代结肠镜[13，14]，从而更好地指导临床医生诊疗，使更多的患者获益。

1.2.3 内窥镜检查 ①超声内镜。在内镜的基础上加入了超声显像的功能，可以清楚地显示肿瘤的浸润深度、是否存在局部淋巴结转移，并进行结直肠癌的分期。超声内镜操作简单、重复性好、花费低、并发症极少。Harewood等[15]报道，超声内镜判断结直肠癌 T分期和N分期的准确性分别为91%和82%。②放大内镜及染色内镜。两者是在普通内镜上装上不同倍数的放大镜头,新式的放大内镜为变焦内镜,接近实体显微镜的放大倍数, 可放大60～170倍,其诊断结直肠癌的效果与普通内镜相比更好。染色内镜是用特定试剂将消化道肿瘤染色的检查方法,可提高2～3倍结直肠癌检出率[16]。③共聚焦激光显微内镜。激光共聚焦显微内镜是内镜和共聚焦显微镜同时检测和成像的，可显示细胞的显微结构，可用于非侵入性的组织学检查和靶向活检。④结肠胶囊内镜(CCE)。CCE主要用于对全结肠黏膜病变的诊断和评估。与普通结肠镜相比，CCE 具有无创、无需镇静、无需扩张肠腔、患者痛苦小的优势。但其也存在不足：对肠道的清洁度要求极高、不能直接完成内镜活检、采集图像数量巨大、读取时耗费时间等。

1.2.4 基因诊断 正常细胞演化为癌细胞的过程涉及多个基因和染色体突变，包括癌基因激活、抑癌基因失活、错配修复基因突变等以及基因的过度表达。结直肠癌的发生和ars、bd-2、p53D等基因有着密不可分的关系,因此检测病灶组织中这些基因的表达情况有助于诊断结直肠癌。除此之外，微小RNA在结直肠癌中的作用如今已经成为研究热点。微小RNA由22个核苷酸构成，属于单链非编码小RNA，其通过调节相关基因的表达在细胞增殖、分化和转移中起重要作用，可导致癌症产生也可抑制癌症发展。基因表达谱或基因芯片技术分析发现，结直肠癌组织中可检测到多种微小RNA的异常表达。这些微小RNA用于结直肠癌的诊断[17]。

2 结直肠癌的治疗

近年来结直肠癌的治疗在手术、放化疗、靶向治疗方面均取得了长足的进展。手术方面单切口腹腔镜根治术逐渐被应用于临床。个体化新辅助化疗被用于治疗早期结直肠癌，靶向药物被用于治疗中晚期结直肠癌，疗效均令人满意。

2.1 单切口腹腔镜结直肠癌根治术 结直肠癌的治疗以手术为主，腹腔镜结直肠癌根治术是首选手术方式。在过去几年中，为了最小化创伤、美容、减少手术相关的疼痛和并发症，单切口腹腔镜结直肠癌根治术(SIL)逐渐开始用于临床治疗结直肠癌[18]。与传统的腹腔镜结直肠癌根治术相比，接受SIL治疗的患者住院时间明显缩短，切口长度显著缩短，费用低，失血量少，清扫淋巴结多，患者疼痛程度低。但SIL也存在不足，几乎所有SIL都由经验丰富的腹腔镜手术医生进行。这意味着SIL操作难度较大。SIL中手术器械之间的碰撞和实现手术区域的正确暴露是最难解决的问题。

2.2 个体化新辅助化疗 将结直肠癌患者根据复发风险和辅助化疗收益分为不同风险层次的几组，有助于实现CRC的个体化新辅助化疗，同时避免患者承受不必要的不良反应。根据TNM分期分类系统，国际癌症控制联盟将CRC患者分为Ⅰ～Ⅲ期。根据与预后相关的临床病理学风险因素，又将Ⅱ期患者分为高风险或低风险两类。许多国际指南建议高风险的Ⅱ期患者应接受单剂5-FU的辅助化疗。复发风险较高的患者可以考虑5-FU与奥沙利铂的联合治疗方案。但是老年CRC患者，尤其是70岁以上的CRC患者，使用奥沙利铂化疗不能获益[19]。

2.3 靶向治疗结直肠肝转移 结直肠肝转移(CLM)是全球常见的结直肠癌转移途径。使用单克隆抗体靶向治疗结直肠癌效果确切，目前已成为CLM患者的标准化治疗手段。抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗对Kirsten肉瘤病毒致癌基因(KRAS)突变患者有较好的治疗效果。西妥昔单抗加FOLFOX方案的疗效可能是可靠的，但贝伐珠单抗加奥沙利铂化疗仍然有争议。研究表明，贝伐单抗不适合用于化疗，目前不推荐使用多种靶向药物进行联合治疗[20]。

综上所述，我们要提高对大肠癌的认识，从预防抓起，尽可能做到早期诊断，并努力改进结直肠癌的治疗方法，预防并发症及术后再次复发的风险，降低病死率，使患者的生存质量得到改善。

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国家自然科学基金资助项目(81360530)。

罗伟生(E-mail： 374862206@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.40.037

R735.3+4

A

1002-266X(2017)40-0110-03

2017-05-28)